analgesia epidural, parto | 12 MAY 10

Analgesia epidural en obstetricia

Hay muchas opciones eficaces para el tratamiento del dolor, que es una parte esencial de la buena atención obstétrica, pero la decisión se debe basar sobre lo que la paciente prefiera.
Autor/a: Hawkins JL N Engl J Med 2010;362:1503-10

 

Caso clínico
Nulípara de 30 años, con 39 semanas de gestación. Está recibiendo una infusión de ocitocina para inducir el parto debido a ruptura prematura de membranas y su dilatación cervical es de 1 cm. Su obstetra le indicó administración intravenosa intermitente de fentanilo para aliviar el dolor, pero la paciente tiene náuseas, no ha podido descansar y clasifica la intensidad del dolor como 9 sobre una escala de 10. La paciente tiene fuerte preferencia por el parto vaginal en lugar de la cesárea y le preocupa que la analgesia epidural altere el progreso del trabajo de parto. Se consulta al anestesiólogo para analizar el empleo de analgesia epidural durante el trabajo de parto y el parto.
 
El problema clínico
La mayoría de las mujeres sufre dolor intenso durante el trabajo de parto. El American College of Obstetricians and Gynecologists y la American Society of Anesthesiologists (ASA) señalan que si no hay contraindicación médica, el pedido de la madre es indicación suficiente para aliviar el dolor.
 
Fisiopatología del dolor y efecto del tratamiento
El dolor del trabajo de parto, causado por las contracciones uterinas y la dilatación cervical, se transmite a través de los nervios aferentes viscerales (simpáticos) que entran a la médula espinal desde T10 hasta L1.

Al avanzar el trabajo de parto, la distensión del periné transmite los estímulos dolorosos a través del nervio pudendo y los nervios sacros S2-S4. La respuesta materna al estrés puede causar aumento de la liberación de corticotropina, cortisol, norepinefrina, β-endorfinas y epinefrina. La epinefrina puede tener efectos relajantes sobre el útero, que prolongan el trabajo de parto. La liberación de catecolaminas se acompaña también por aumento del gasto cardíaco, la resistencia vascular sistémica y el consumo de oxígeno materno. Las mujeres con compromiso cardíaco o respiratorio previo pueden tener dificultad para soportar estos aumentos.

La analgesia epidural para el trabajo de parto y el parto comprende la inyección de un anestésico local (e.g., lidocaína o bupivacaína) y un analgésico opioide (e.g., morfina o fentanilo) en el espacio epidural lumbar. El fármaco inyectado se difunde gradualmente a través de la duramadre al espacio subaracnoideo, donde actúa principalmente sobre las raíces nerviosas espinales y en menor grado sobre la médula espinal y los nervios paravertebrales. En la analgesia espinal, que a menudo se asocia con la analgesia epidural, el agente analgésico se inyecta directamente en el espacio subaracnoideo, produciendo efecto más rápido.

La analgesia epidural produce bloqueo simpático y sensitivo segmentario y disminuye las catecolaminas endógenas, aliviando el dolor. El bloqueo de los nervios simpáticos y la disminución de las catecolaminas circulantes pueden causar vasodilatación con la consiguiente hipotensión o normalización de la presión a las cifras anteriores al trabajo de parto. No obstante, si la presión arterial se mantiene, la disminución de la resistencia vascular mejora significativamente el flujo sanguíneo uteroplacentario, tanto en las parturientas sanas como en la que sufren preeclampsia grave.

El grado de efecto sobre la neurona motora depende de la concentración de anestésico local. No obstante, dosis importantes de estos anestésicos locales sólo afectan al músculo esquelético y no disminuyen la amplitud ni la frecuencia de las contracciones del miometrio.
 
Datos clínicos
Es difícil efectuar estudios aleatorizados, controlados, ya que sería poco ético asignar aleatoriamente a las mujeres a un placebo que no alivia el dolor.
Un estudio con 992 mujeres nulíparas y un metaanálisis con 2.703 nulíparas que participaron en cinco estudios, mostraron que la analgesia epidural dio mejores resultados, estadísticamente significativos, que el apoyo continuo por una partera (complementado por meperidina intramuscular, inhalación de óxido nítrico o métodos no farmacológicos de alivio del dolor) y la administración intravenosa de meperidina, respectivamente.
 
Empleo clínico
Hay muchas opciones eficaces para el tratamiento del dolor, que es una parte esencial de la buena atención obstétrica, pero la decisión se debe basar sobre lo que la paciente prefiera. Las contraindicaciones para la anestesia espinal o epidural son: coagulopatía, hipovolemia y aumento de la presión intracraneal que podría producir hernia si se punza la duramadre. Cuando se realiza el bloqueo, se debe tener a mano un equipo para urgencias a fin de tratar cualquier reacción adversa que se pudiera producir, como hipotensión, alteraciones respiratorias y, en casos raros, convulsiones y paro cardíaco.
 
Tras desinfectar la espalda con clorhexidina al 2% en alcohol, se ubica el espacio epidural mediante la técnica de “pérdida de la resistencia” Se debe elegir un espacio vertebral por debajo de la L1, donde termina la médula espinal en la mayoría de los adultos. Se introduce lentamente una aguja epidural adosada a una jeringa con aire o solución salina a través de los ligamentos vertebrales y se aplica presión al émbolo de la jeringa. La resistencia a la presión del émbolo se pierde al entrar en el espacio epidural. Se puede recurrir a la ecografía si resulta difícil hallar el espacio, como cuando la paciente es obesa. Una vez en el espacio epidural, se introduce un catéter epidural a través de la aguja hasta el espacio y se retira la aguja, dejando el catéter, a través del cual se administra el analgésico elegido en bolo progresivo. En general se emplea un anest&eacu
 

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