¿Predominan los procedimientos conservadores en el tratamiento de las fracturas?

Verdaderamente interesante el trabajo “Nonoperative Fracture Treatment in the Modern Era” de Court Brown y colaboradores. Su lectura nos ha permitido, clarificar algunas dudas. Las conclusiones, como mensaje de utilidad, parecieran que no se encuadran dentro del conocimiento científico.

Tradicionalmente, el concepto clásico, ortodoxo, descrito en textos y artículos importantes, dice: “el tratamiento de las fracturas” se basa en dos en procedimientos: (1) “no operatorios o conservadores” -tema del artículo en mención- mediante los cuales se realizan maniobras externas para acomodar los desplazamientos óseos,  y, luego se aplican aparatos externos inmovilizadores como los moldes de yeso, férulas, vendajes, o simplemente el reposo”, y (2) “tratamientos quirúrgicos”, también denominados “osteosíntesis”, mediante los cuales a través de alguna forma de cirugía se acomodan los fragmentos óseos desplazados, y para mantenerlos inmovilizados, se utilizan implantes internos, casi siempre metálicos; de esta manera se sostiene la reducción lograda”. En ambos procedimientos, para precisar mejor el concepto de la segunda parte, en adelante les llamaremos “medios o dispositivos inmovilizadores” MDI. Fig. 1

El conocimiento científico en la reparación de las fracturas realmente es uno solo: hay que reducir bien los extremos óseos y luego de logrado esto inmovilizarlos adecuadamente en un ambiente de normal aporte vascular sanguíneo.  Esta manera de decirlo parece muy obvia. Las formas de reducir y de inmovilizar corresponden a las técnicas o métodos (procedimientos).

Varían mucho las técnicas o métodos: los “no operatorios” y los “operatorios” (quirúrgicos). Estos métodos, si no están de acuerdo con el conocimiento científico de cómo y porqué cura una fractura, probablemente caminen al fracaso, o de casualidad se logre el éxito. Tenemos muchos ejemplos. Elegir un método (o técnica) operatorio o no operatorio depende de infinidad de factores. Entre los principales, están las formas de clasificación de fracturas. Tema de difícil concertación.
 

Fig. 1 Medios o Dispositivos Inmovilizadores (MDI) para fracturas de tibia. “A” corresponde a procedimiento conservador (no operatorio), los demás son de técnicas quirúrgicas.

El conocimiento actual del cómo y porqué cura una fractura, dice, (1) si la fractura esta desplazada, primero debemos acomodarla (con el método o técnica que fuera); si no hay desplazamientos, no hay nada que reducir, (2) una vez logrado lo anterior se debe proceder con su inmovilización (del foco de fractura) con el método o técnica que fuere. La palabra “inmovilización” sugiere también utilizar otros vocablos como estabilizar, fijar, sostener, mantener, contener, palabras de aparente controversia pero médicamente encierran el mismo concepto.

Entender el concepto de “acomodar bien la fractura”, es decir, reducirla bien, es claramente entendible aun por el más profano, en ocasiones es suficiente un alineamiento en contacto de los fragmentos conservando sus ejes anatómicos. Fig. 2

Fig.2 En “A” se está intentando “reducir” por maniobras externas (tratamiento no operatorio). En “B” se ha reducido la diáfisis tibial tipo alineamiento y se ha inmovilizado con clavos percutáneos.

Pero, comprender el concepto de inmovilizar bien el foco de fractura, probablemente tenga aparente controversia.  Este concepto sugiere conocer además otros conceptos ya no muy obvios.

Por ejemplo, debemos saber que el medio o dispositivo inmovilizador  (MDI) (“no operatorio o quirúrgico”) debe mantener en el tiempo y en la forma lo que se ha reducido, además, no debe permitir futuros desplazamientos, y en particular, que el medio o dispositivo inmovilizador (MDI) no debe ser excesivamente rígido ni permitir la presencia de macro-movimientos continuos, constantes, en el foco de fractura, mientras se espera el proceso biológico de la consolidación (soldadura de la fractura a través del denominado callo óseo). Aquí, el MDI (“no operatorio o quirúrgico”)  por utilizar, y para cumplir con el objetivo final de curar bien la fractura, debe tener una estrecha relación entre el trabajo bio-mecánico de la región lesionada y el real rendimiento del MDI, según su composición mecánica. En esencia, se trata de armar un sistema  “hueso-MDI”. Actualmente se recomienda que los MDI deben ser mínimamente  invasivos y de técnica no compleja. Fig. 3

Fig.3 Dispositivo inmovilizador interno (quirúrgico) para una fractura sin desplazamiento del extremo superior del húmero (tomado de Tkachencko, “Osteosintesis”, versión rusa, Medicina, Moscú, 1987). Si no hubiese desplazamiento sería suficiente un cabestrillo (tratamiento conservador). En el caso que existiera un gran desplazamiento, imaginemos todo lo que habría que hacer para reducir y luego para colocar este raro MDI

Otro ejemplo, para el caso de una fractura diafisiaria del fémur, si utilizamos una placa delgada, estrecha, con seis tornillos (“tratamiento quirúrgico u osteosíntesis”), no funcionará biomecánicamente. En cambio, la misma placa puede servirnos eficientemente para inmovilizar el extremo distal del peroné, la clavícula o el cúbito. En el mismo caso de fractura diafisiaria del fémur de un solo trazo sin desplazamiento, hoy día, a nadie se le ocurriría  tratarlo con un aparato de yeso, pues, por que este MDI no mantiene bien la reducción de esta región, además resulta demasiado inconfortable, no da calidad de vida, por tanto, resulta mejor inmovilizar la fractura con algunos de los implantes internos conocidos como los clavos intramedulares (tratamiento operatorio), que para ciertas fracturas, son seguros en el concepto de buena  inmovilización, y dan calidad de vida desde el post operatorio. Este ejemplo es una exagerada explicación como característica de factor de elección de un determinado MDI.