Trauma abdominal oculto y abuso físico infantil

El traumatismo abdominal es la segunda causa principal de muerte en niños abusados, y puede llevar a una morbilidad significativa entre los sobrevivientes. Puede ser difícil de diagnosticar, e incluso pasar desapercibido.

En 1992, Coant y col. describieron series de niños maltratados físicamente que fueron evaluados para trauma abdominal oculto (TAO) a través de la medición de los niveles de  transaminasas y enzimas pancreáticas. De los 49 niños evaluados, 4 tenían niveles elevados de transaminasas, y 3 de ellos tenían laceraciones hepáticas ocultas diagnosticadas mediante  tomografía computarizada (TC) abdominal. Influidos en parte por los resultados de Coant y col., los médicos evaluadores de niños con sospecha de abuso físico comenzaron cada vez más a investigar el TAO. Los expertos en abuso infantil recomendaron el screening de TAO en una declaración política de la Academia Americana de Pediatría sobre abuso físico.

Ludwig, en una revisión sobre lesión visceral por abuso, brindó una sólida justificación para el screening de TAO. Señaló que las lesiones abdominales pueden ser pasadas por alto porque los niños pequeños tienen habilidades verbales limitadas, síntomas tardíos, bajo tono muscular abdominal y hematomas limitados, y que los médicos enfocan en otras lesiones abiertas más evidentes. Argumentó incluso que el trauma abdominal grave puede pasar desapercibido.

Los niños con lesión abdominal por abuso parecen tener mayores tasas de mortalidad que los niños con lesiones no abusivas de gravedad similar, y el retraso en el diagnóstico puede contribuir a pobres resultados. Además, el diagnóstico tardío de TAO puede demorar la notificación a los servicios de protección infantil si otras lesiones no son claramente significativas. Cuando la causa de una lesión es ambigua, la presencia de lesiones asociadas puede ayudar a clarificar la causa como abuso. Esto, a su vez, puede conducir a intervenciones que salvan vidas, como ubicar al niño en un entorno hogareño seguro.

Aunque los expertos en abuso infantil han recomendado el screening de TAO en niños con sospecha de abuso, su detección todavía parece ser esporádica. Además, la baja incidencia de trauma abdominal por abuso manifiesto (3 casos cada un millón de niños) identificada en un estudio ha planteado la cuestión de que si la tasa de TAO del 6% al 8% hallada  en el trabajo de Coant y col. es generalizable a otras poblaciones de niños.

Este estudio retrospectivo fue realizado para examinar la tasa de TAO entre niños con sospecha de abuso físico. Un segundo objetivo fue identificar las características del niño, la familia y la evaluación médica asociada con las prácticas de screening. En base a las características epidemiológicas de otras lesiones por abuso, los autores plantearon la hipótesis de que el screening se realiza más a menudo en niños pequeños, miembros de una minoría, con seguro médico y con lesiones más severas. También plantearon la hipótesis de que el screening se realiza con menor frecuencia cuando el departamento de emergencias (DE) está en su mayor momento de trabajo y cuando no se realiza consulta con subespecialidades.

Métodos
 
Se analizaron todos los registros médicos del Maryland Medical Center para identificar a los niños de 0 a 5 años de edad que fueron evaluados en el DE pediátrico con diagnóstico de abuso físico definitivo o posible, pero sin sugerencia de traumatismo abdominal, entre el 1 de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 2005. Las lesiones por abuso incluyeron principalmente abrasiones, hematomas, quemaduras, caídas, fracturas y/o traumatismo craneano. Los niños fueron identificados utilizando los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º Revisión (CIE-9) y los códigos de causas externas de injuria en niños abusados (códigos E).

Para identificar a los niños abusados físicamente que no recibieron códigos de diagnóstico, se revisaron todos los registros de niños evaluados en el DE por injurias. Si el código CIE-9, el código E o el diagnóstico clínico no indicaban claramente si la lesión era abusiva o no infligida, el registro era revisado por ≥ 1 investigador para clarificar la naturaleza de la lesión. Las historias clínicas con cualquier aclaración sobre informes a servicios de protección infantil debido a la sospecha de abuso físico se añadieron a la muestra. Los niños con historia y/o hallazgos físicos sugestivos de trauma abdominal, independientemente de la causa, fueron excluidos. Los niños que murieron en el DE también fueron excluidos debido a que la autopsia eliminaría la necesidad del screening para TAO.

Las historias clínicas fueron revisadas para determinar si se llevó a cabo el screening para TAO, y si fue así, que pruebas específicas se realizaron y que resultados se obtuvieron. Datos adicionales incluyeron: historia y síntomas al momento de la presentación, estudios realizados (ejemplo: radiografías óseas, TC cerebral, TC abdominal, ecografía) y consultas con especialistas. Se registró el momento del día y año de presentación de la consulta. Se recolectó información demográfica sobre edad, raza/etnia, sexo y condición de seguro médico.

Las pruebas de screening de TAO analizadas incluyeron mediciones de transaminasas hepáticas (alanina aminotransferasa [ALT] y aspartato aminotransferasa [AST]) y de enzimas pancreáticas (amilasa y lipasa), análisis de orina (tira reactiva y microscopía) y de materia fecal para la evaluación de sangre oculta. Se consideró screening realizado ante la presencia de ≥ una prueba registrada. Para no perder ningún resultado positivo de las pruebas de screening, se establecieron valores relativamente bajos como puntos de corte para los resultados positivos de las mismas. Se consideraron resultados positivos niveles de ALT ≥ 70 UI /l, AST ≥ 80 UI /l, niveles de amilasa ≥ 90 UI /l, lipasa ≥ 50 UI /l, tira reactiva de orina con ≥ 3+ de sangre, análisis microscópico de orina con ≥ 20 glóbulos rojos por campo de gran aumento y hallazgos positivos en el estudio de sangre oculta de materia fecal.

Las historias clínicas de niños con resultados positivos en el screening fueron evaluadas para determinar si algún estudio adicional (ej.: TC abdominal o ecografía) habían sido realizados para confirmar o excluir el trauma abdominal.

Los años de presentación fueron dicotomizados en 2 grupos: 1997-2001 y 2002-2005, debido a que hubo un gran aumento en la tasa de screening entre el 2001 y el 2002. Los momentos de presentación fueron dicotomizados en presentación nocturna (4 pm a 11 pm) vs. presentación en cualquier otro momento del día, debido a que el horario de 4 a 11 pm es frecuentemente el momento más activo en el DE.

En el análisis, el screening de TAO fue la variable dependiente primaria dicotomizada; el screening ocurrió si ≥ 1 prueba de detección fue realizada. Las características de la muestra fueron descriptas utilizando medias, medianas, frecuencias y proporciones. El análisis bivariado incluyo t test y test x2, con U test de Mann-Whitney para las variables continuas anormales.

Se utilizó regresión logística en el análisis multivariado para identificar factores predictivos del screening de TAO. Las variables independientes incluidas en el análisis multivariado fueron aquellas que fueron significativas en el análisis bivariado. Se creó una variable para la consulta con subespecialidades en el análisis multivariado: fue considerada positiva si cualquier subespecialista (que no fuera del Equipo de Protección al Niño [EPN]) participó de la consulta. La intervención del EPN se mantuvo como variable ya que los autores estuvieron interesados en el efecto específico de la misma. Las asociaciones significativas entre los tipos de lesiones (ej.: trauma craneal abusivo y fracturas), entre lesiones y consultas al EPN y otras especialidades, y entre consultas al EPN y otras consultas fueron identificadas. Además, se desarrollaron modelos separados para cada variable de lesión y cada variable de consulta.

Resultados

Se presentaron 244 niños al DE con posibles lesiones por abuso durante el período de estudio. De ellos, 65% eran varones, 42% tenían < 1 año de edad, 81% eran de raza negra, y el 87% tenían seguro médico. La mitad de los niños (n=122) presentaba contusiones, aunque el 30% también tenía otras lesiones. Setenta niños presentaron fracturas, y el 5% presentó trauma craneal probablemente abusivo. El 20% de los cuidadores no tenía ninguna explicación para las lesiones de sus niños.

Aproximadamente el 20% de los niños (n=51) tenía realizada ≥ 1 prueba de screening para TAO. Aunque 21 de los 51 niños que se sometieron a screening tenían resultados de pruebas positivos, sólo en 9 se realizaron pruebas confirmatorias mediante TC abdominal y/o ecografía. Cinco niños (10% de los estudiados; 2% de la muestra total) tuvieron lesiones identificadas mediante TC abdominal y/o ecografía. Entre los niños de 12 a 23 meses de edad, 5% del total  tenía lesiones identificadas a través de imágenes abdominales. Los hallazgos por imágenes a menudo no indicaron claramente el trauma, y varias lesiones identificadas no fueron  relacionadas con los resultados positivos de las pruebas de screening. Se identificó posible traumatismo esplénico en 2 niños, y hemorragia suprarrenal y posible contusión pulmonar en  otros 2 niños. De los 5 niños con niveles de ALT ≥ 250 UI/l y/o niveles de AST ≥ 450 UI/l, 4 tenían evidencia de lesión intraabdominal en la TC o en la ecografía, y otros 3 tenían evidencia de lesión hepática, lo que proporcionó un valor predictivo positivo del 60% al 80%.

Doce niños con resultados positivos en las pruebas de screening no se sometieron a evaluación mediante TC o ecografía. Ocho de los 12 tenían solamente niveles de transaminasas o de lipasa ligeramente elevados (ALT ≤ 120 UI/l, AST ≤ 130 UI/l, y/o lipasa < 80 UI/l). Un niño con niveles de transaminasas significativamente elevados y con 3+ de sangre en la tira reactiva de orina tuvo lesión cerebral anóxica. Otros tres niños tuvieron hematuria microscópica; 2 de ellos tenían muestras recolectadas a través de bolsa de orina. El método de recolección para el tercer niño no estaba documentado.

La realización del screening para TAO no se asoció significativamente con la mayoría de las características demográficas examinadas, como raza, sexo, y estado de seguro médico. Sin embargo, los niños < 18 meses de edad fueron menos propensos a ser examinados que los niños mayores (11% vs 30%; p < 0.01). Los niños atendidos durante la noche (entre las 4:00 PM y 11:00 PM) fueron evaluados para TAO con menor frecuencia que los niños atendidos en otros momentos del día (10% vs 25%; p < 0.01).

La interconsultas con el EPN, cirugía, neurocirugía u oftalmología aumentaron la probabilidad de detección de TAO. Los niños que tenían un examen radiográfico completo o TC cerebral tuvieron más probabilidad de recibir screening para TAO que aquellos que no fueron sometidos a pruebas radiológicas. El screening se realizó con más frecuencia después de 2001, en comparación con el periodo previo (39% vs 14%; p< 0.01).

En el análisis multivariado, varias variables predijeron el screening para TAO. El mismo se realizó con mayor frecuencia en los niños que presentaban probable trauma craneano abusivo (odds ratio [OR]: 20.4  [intervalo de confianza 95% [IC]: 3.6 – 114.6], p < 0.01), en comparación con los que presentaban otras lesiones. Las consultas con el EPN (OR: 8.4 [IC 95%: 3.5-20.8], p < 0.01) y con otras subespecialidades (OR: 24.3 [IC 95%: 7.1 a 83.3], p < 0.01) también aumentaron la probabilidad de que ocurriera el screening para TAO. El screening se realizó con más frecuencia en el período 2001-2005, en comparación con años anteriores (OR: 3.2 [IC 95%: 1.5 – 7.3], p < 0.01) y se produjo con menos frecuencia durante el pico de actividad del DE (OR: 0.4 [IC 95%: 0.1 - 0.9], p=0.03).