Trastornos del sueño | 22 FEB 10

Eficacia de la melatonina en niños con trastornos del sueño

La melatonina puede ser una alternativa eficaz en niños con trastornos del sueño.
Autor/a: Dres. Wirojanan J, Jacquemont S, Diaz R, Bacalman S, Anders TF, Hagerman RJ, Goodlin-Jones BL J Clin Sleep Med 2009;5(2):145-150

Introducción

Los trastornos del sueño son un problema frecuente en la infancia, con una prevalencia de alrededor del 25% en preescolares y niños en edad escolar. Estos problemas no solo impactan en el niño, sino también en la familia. La asociación de trastornos del sueño con problemas emocionales, conductuales y cognitivos ha sido bien establecida. Además, la prevalencia de estos problemas sería aún mayor en niños con trastornos del desarrollo, incluyendo autismo, síndrome de X frágil (SXF).

El autismo es un trastorno del desarrollo caracterizado por deficiencias para la interacción social, la comunicación y conductas repetitivas y/o restrictivas, la prevalencia de los trastornos del espectro autista (TEA) se estima en 116 por cada 10000 niños. Su etiología es desconocida, se relaciona con una base genética multifactorial. En contraposición, el SXF tiene una base genética bien conocida, basada en la expansión (>200) del triplete CGG que produce una alteración de una proteína esencial para el desarrollo neurológico normal, su incidencia se estima en 1 de cada 3600 varones.

Se han reportados trastornos del sueño en más del 89% de los pacientes con TEA, y en el 77% de los niños con SXF. Los trastornos más comúnmente reportados son las disomnias (dificultad para conciliar el sueño y despertares nocturnos frecuentes). Estos pacientes, con el agregado de trastornos del sueño, tienen un riesgo aumentado de presentar mayor compromiso cognitivo, así como problemas emocionales y de conducta. Los trastornos del sueño pueden estar asociados al aumento de su incidencia, incluso al aumento de la gravedad de los mismos.

La razón por la cual los pacientes con TEA y SXF tienen mayor incidencia de trastornos del sueño no es clara. Una explicación posible podrían ser los niveles anormales de melatonina en estos pacientes. La melatonina, o N-acetil-5-metoxitriptamina, es una hormona endógena secretada principalmente de la glándula pineal. Su secreción se produce por la noche, con un pico de concentración plasmática nocturna (alrededor de 60pg/ml en adultos jóvenes) alrededor de las 03:00AM, seguido de un descenso constante hasta la mañana. Por su parte, la secreción se suprime por la información relacionada con la luz (photic information) transmitida desde los núcleos supraquiasmático del hipotálamo y del sistema nervioso simpático. En los seres humanos, una de las funciones principales de la melatonina es la regulación del sueño, incluido el aumento de la propensión al sueño y el establecimiento del control del ritmo circadiano. Existen reportes de trastornos del sueño asociados con la deficiencia de melatonina como consecuencia de las lesiones de la glándula pineal o de la pinealectomía. En estas condiciones, algunos sujetos muestran mejorías luego de la suplementación con melatonina. En los niños con autismo, se observó un ritmo circadiano anormal de la secreción de melatonina con niveles en sangre significativamente más bajos en la noche en comparación con niños sanos. En 1986, O'Hare reportó la deficiencia de melatonina en 5 varones con SXF.  Sin embargo, otro estudio sobre pacientes con SXF asociado a trastornos del sueño reportó valores anormalmente elevados de melatonina. Una explicación posible a tal hallazgo podría ser la falla en los receptores para melatonina. El exceso de producción de melatonina podría ocurrir como compensación por el exceso de estimulación de la glándula pineal, debido a la mayor actividad del sistema nervioso simpático, típico de las personas con SXF. Sin embargo, para los autores, los niños con SXF tendrían una buena respuesta al tratamiento con melatonina.

Durante décadas la melatonina ha sido utilizada como tratamiento farmacológico para el insomnio asociado con el trabajo por turnos, jet lag, y el inicio retrasado del sueño. Posteriormente, ha sido cada vez más utilizada para el tratamiento de trastornos del sueño en niños con trastornos del desarrollo.

La melatonina se metaboliza rápidamente, principalmente en el hígado y se excreta en la orina. La administración oral de 0,3mg de melatonina aumenta los niveles séricos en rangos fisiológicos durante la noche, mientras que la administración oral de melatonina a dosis de 1 a 5mg puede elevar los niveles de melatonina hasta 100 veces más que el pico fisiológico nocturno. En adultos el nivel desciende a valores basales luego de 4 a 8 horas de la administración.

Según los autores, hasta el momento no ha sido reportado ningún trabajo sobre tratamiento con melatonina en niños con SXF. Solo fueron reportados algunos trabajos en pacientes con TEA. Pavoneen y colaboradores presentaron un estudio clínico abierto en niños con síndrome de Asperger, este trabajo no mostró mejorías en la duración del sueño, e incluso se acompañó del aumento en el número de despertares nocturnos. Otro estudio abierto usando melatonina de liberación prologada en pacientes con autismo mostró mejoría en el patrón de sueño.

El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la melatonina para el tratamiento de trastornos del sueño en niños con TEA y SXF.

Material y método

Población
Participaron del estudio 18 sujetos, 16 niños y 2 niñas entre 2 y 15,3 años (media 6 años ± 3,5 años), cuyos padres informaron al médico tratante, durante un examen de rutina, sobre trastornos del sueño. Se administró consentimiento informado a todos los pacientes. No se realizó ninguna medida objetiva del sueño previo al reclutamiento. El diagnóstico de TEA (que incluyó autismo y trastorno generalizado del desarrollo), fue realizado por un equipo de médicos pediatras, y psicólogos mediante el uso de la lista de observación para autismo, la entrevista diagnóstica de autismo, o ambas formas.

Para el diagnóstico de SXF se utilizó la confirmación genética utilizando técnica de Suthern blot y reacción en cadena de la polimerasa.

Cuatro pacientes tuvieron diagnóstico aislado de SXF, ocho de TEA, y otros cuatro SXF y TEA, solo dos pacientes tenían una pre-mutación para SXF. Ningún paciente se encontraba recibiendo otras medicaciones al momento de iniciar el protocolo, y se pidió expresamente su información en caso que ocurriera.

Diseño del estudio
Estudio doble ciego, cruzado, randomizado, controlado con placebo de 4 semanas de duración, con 1 semana de wash out de un período basal entre el cruzamiento. Se indicó tomar el medicamento (melatonina 3mg, o placebo) por la noche 30 minutos antes de acostarse durante 2 semanas. Luego se cruzaron los pacientes (melatonina y placebo) durante las siguientes dos semanas.

Las familias de los participantes recibieron un suministro de cápsulas para 7 días cada semana, al final fueron contadas las cápsulas restantes para evaluar el grado de adhesión.

 

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