Trombocitopenia severa en neonatos

La trombocitopenia es relativamente frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCINs). Reportes previos estimaron que  20% a 35% de los pacientes admitidos en una UCIN tienen ≥ 1 recuento de plaquetas ≤ a 150000/µl en algunos momento de su estadía; sin embargo, la gran mayoría de los casos no son graves, con recuentos de plaquetas > a 50000/µl. Los neonatos con trombocitopenia inferior a 50000/µl probablemente presentan las consecuencias más graves, pero informes previos no focalizaron exclusivamente en estos pacientes. Para entender mejor la trombocitopenia severa en la UCIN, los autores utilizaron los registros de datos del Sistema de Salud Intermountain para identificar a todos los pacientes que tuvieron ≥ 2 recuentos plaquetarios de ≤ 50000/µl durante un periodo de 5 años, del 2003 al 2007. Se determinó el día de vida al reconocerse la trombocitopenia severa por primera vez, la relación del peso al nacer y la edad gestacional con la prevalencia de trombocitopenia severa, su asociación con sangrado patológico, administración de transfusiones de plaquetas, justificación para la trombocitopenia, y tasas de mortalidad.

Métodos

1- Pacientes

 La información se recolectó en forma retrospectiva como conjuntos de datos deidentificados a partir de los registros de archivo del Sistema de Salud Intermountain de Utah. Los datos se obtuvieron de los pacientes ingresados en las UCINs del McKay-Dee Hospital (Ogden, Utah), el LDS Hospital (Sal Lake City, Utah), Intermountain Medical Center (Murray, Utah), Primary Children's Medical Center (Salt Lake City, Utah), y Utah Valley Regional Medical Center (Provo, Utah), con fecha de nacimiento del 1º enero de 2003 al 31 de diciembre de 2007.

2- Recuento de plaquetas, Guías de transfusión y transfusiones de plaquetas 
 
Los recuentos de plaquetas y los volúmenes plaquetarios medios (VPM) se determinaron utilizando un analizador hematológico específico.

Los criterios para la administración de transfusiones plaquetarias en las UCINs del Sistema de Salud Intermountain durante este periodo fueron los siguientes: (1) recuento de plaquetas < a 100000/µl y oxigenación con membrana extracorpórea o intervención quirúrgica asociada, (2) recuento de plaquetas de < 50000/µl e inestabilidad clínica, o (3) plaquetas < 20000/µl con estabilidad clínica. Todas las transfusiones de plaquetas fueron de tipo AB o A (Rh-positivo o negativo) y obtenidas por aféresis. Fueron sometidas a leucofiltración e irradiación y administradas a un volumen de 10 a 15 ml/kg/peso corporal. Se tomó como decisión arbitraria para definir un episodio resuelto de trombocitopenia cuando el recuento de plaquetas permaneció > 100 000/µl por > 3 días sin transfusión de plaquetas.
 
3-  Recolección de datos y análisis estadístico

Se utilizó para la recolección de datos un programa modificado del subsistema de trabajo del Sistema de Salud. La hemorragia intraventricular (HIV) se diagnosticó por ecografía y se clasificó utilizando el  sistema de Papile y col. La hemorragia pulmonar se definió como sangrado evidente ante succión del tubo endotraqueal, con una radiografía de tórax compatible con hemorragia pulmonar. El sangrado gastrointestinal fue definido como sangrado rectal evidente (no identificado como enterocolitis necrotizante [ECN] o como estría de sangre por fisura rectal). El sangrado cutáneo se definió como "contusión fuerte o equimosis" (no sólo petequias) o exudación o sangrado de los sitios de venopuntura previos.

En el estudio caso-control, todos los recién nacidos con trombocitopenia severa que desarrollaron HIV grado 3 o 4 se HIV se cotejaron 1:2 con sujetos control que no desarrollaron HIV de esas características. El apareamiento se realizó en base al peso de nacimiento (+/- 200 g) y la edad gestacional al nacimiento (+/- 2 semanas). Los sujetos control se obtuvieron del mismo sistema de atención de salud y fueron contemporáneos con los pacientes caso.

Se utilizaron medias y desvíos standard (DS) para expresar los valores en los grupos con distribución normal, y medianas y rangos para expresar los valores en los grupos que no lo estaban. Las diferencias en las variables categóricas fueron evaluadas mediante test exacto de Fisher o prueba de x². Un t test de student’s se utilizó para evaluar variables continuas. Se consideró significancia estadística con valor de p < 0.05.

Resultados
 
Durante el período examinado, 11281 pacientes fueron admitidos en UCINs de nivel III del Sistema de Salud Intermountain. De éstos, 273 tuvieron ≥ 1 episodio de  trombocitopenia severa detectada (prevalencia estimada: 2.4% de las admisiones en UCINs). De los 273 pacientes, 42 tuvieron ≥ 2 episodios de trombocitopenia severa: de éstos 3 tuvieron 3 episodios y otros 4 tuvieron 4 episodios (en total 326 episodios de trombocitopenia severa).

Menos de un tercio de estos episodios se presentaron en los primeros 3 días de vida. La mitad de los episodios ocurrieron en el día 10, el 75% en el día 27, y el 95% por el día 100 de vida.

Los neonatos con los menores pesos de nacimiento tuvieron la mayor prevalencia de trombocitopenia severa. Los pacientes con peso al nacer < 1000 g tuvieron una prevalencia 10 veces más alta que los que pesaban > 2000 g (14% vs 1.4%, p < 0.001).

La hemorragia cutánea se observó con más frecuencia entre neonatos con menores recuentos plaquetarios. Por ejemplo, el 18% de aquellos con recuento de plaquetas < 20000/µl presentaron hemorragia cutánea, en comparación con el 9% de aquellos con recuento bajo pero en el rango de 21000 a 50000 /µl (p < 0.03); sin embargo, la incidencia de hemorragia pulmonar, gastrointestinal e intraventricular no tuvieron relación esatdísticamente significativa con el menor recuento de plaquetas registrado. En el estudio caso-control, los menores recuentos plaquetarios registrados en los sujetos control (pacientes sin HIV grado 3 o 4) fueron superiores que los de los pacientes casos. La HIV grado 3 o 4 fue casi exclusivamente una complicación de los neonatos prematuros; sin embargo, hubo una ocurrencia de HIV grado 3 en un recién nacido de 39 semanas de gestación.

Los diagnósticos clínicos más frecuentes en los registros médicos como justificación para la trombocitopenia fueron las infecciones (bacterias u hongos), coagulación intravascular diseminada (CID) y ECN, representando > 60% de los episodios. La presencia de trombos representó sólo el 2% del total de los episodios; sin embargo, representó el 28% en los que tuvieron 3 episodios de trombocitopenia severa.

En el 10% de los episodios no hubo explicación para los mismos. El 19% de los neonatos (n=53) con trombocitopenia severa tuvo > 1 episodio identificado.  En los 326 episodios de trombocitopenia severa, el VPM registrado al momento del menor recuento plaquetario (9.7 +/- 2 fl) tendió a ser ligeramente mayor que el encontrado en neonatos sin trombocitopenia (8 +/ - 1 fl).

Un total de 235 (86%) de los 273 pacientes recibieron ≥ 1 transfusión de plaquetas (mediana:5, rango: 0 -76). No se produjeron muertes entre los que no recibieron transfusiones de plaquetas, mientras que la tasa de mortalidad aumentó en forma escalonada en función del número de  transfusiones de plaquetas recibidas. No se registraron muertes atribuibles a sangrados incoercibles. No se observó relación entre los recuentos plaquetarios más bajos registrados o la causa subyacente y la tasa de mortalidad.
 
Discusión

La trombocitopenia es frecuente entre pacientes pequeños y enfermos de las UCINs. Los autores de este estudio analizaron previamente a neonatos con peso de nacimiento extremadamente bajo  (PNEB), y hallaron que el 73% tenía en algún momento durante su estadía en la UCIN ≥ 1 recuento de plaquetas < a 150000/µl; sin embargo, se considera actualmente que la trombocitopenia severa en realidad es bastante infrecuente en las UCINs. En estas series de > 11000 pacientes, se detectó trombocitopenia severa en sólo el 2.4% del total  y en sólo 14% de los neonatos con PNEB.

Los autores consideraron 2 recuentos de plaquetas < a 50000/µl en cualquier momento durante la internación del neonato, sin intervalo específico, para su inclusión en el estudio, llevando probablemente a la pérdida de algunos casos de trombocitopenia verdadera (tanto casos transitorios como casos tratados por completo con una única transfusión de plaquetas). Sobre esta base, este reporte probablemente tiene una tasa de prevalencia más baja que otros estudios similares, en los cuales sólo 1 recuento plaquetario bajo fue necesario para la inclusión.