El síndrome de Down (SD) es la condición cromosómica más frecuente. Los portadores de SD tienen mayor riesgo de anomalías congénitas, incluyendo defectos cardíacos, oculares y gastrointestinales. Sin embargo, las anomalías renales y del tracto urinario (ARTUs) han recibido menor atención, en comparación con los hallazgos urológicos descriptos para otros síndromes cromosómicos y con otras malformaciones congénitas presentes en el SD.

En la actualidad, en los Estados Unidos, el screening para ARTUs durante la evaluación inicial de recién nacidos con SD no está estandarizado. Si la prevalencia y la morbilidad subsecuente de las ARTUs son mayores en la población con DS que en aquella sin esta patología, entonces su evaluación temprana en la vida permitiría un diagnóstico precoz, un manejo activo y la posible prevención de futuras complicaciones.

El propósito de este estudio fue evaluar la prevalencia de ARTUs en la población con SD comparada con una población control. Los autores plantearon la hipótesis de que habría un riesgo aumentado de ARTUs en el SD, con el objetivo de analizar si las actuales guías de evaluación y seguimiento de niños con SD en los EEUU deberían incluir el estudio de los riñones y del tracto urinario para la identificación de posibles malformaciones congénitas y reducción de la morbilidad adicional.

Métodos

Diseño del estudio

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo. Se determinó la ocurrencia de ARTUs (Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º Revisión, código 753) en niños con SD y se comparó con la de aquellos niños sin SD que nacieron en el Estado de Nueva York (ENY) entre los años 1992 y 2004.

Fuentes de datos

Los datos se obtuvieron del Registro de Malformaciones Congénitas de Nueva York (RMC-ENY), un registro de defectos de nacimiento de todo el estado y reportes de cualquier niño con un defecto congénito diagnosticado por arriba de los 2 años de edad. Este es uno de los registros de defectos congénitos basados en población más grande de los EEUU, y permite el monitoreo de las malformaciones congénitas y facilita su estudio etiológico. El RMC-ENY se estableció en 1982, y ha sido utilizado en numerosos análisis y proyectos de investigación colaborativos, incluyendo el Proyecto Nacional sobre SD y el Estudio Nacional de Prevención de Defectos del Nacimiento.

Resultados

Un total de 3.832 niños con SD y 3.411.833 niños sin SD nacieron en el ENY entre 1992 y 2004. Los niños con SD tuvieron un riesgo significativamente mayor de obstrucción uretral anterior, displasia quística renal, hidronefrosis, hidrouréter, hipospadias, válvulas de uretra posterior, síndrome de Prune Belly y agenesia renal. La prevalencia de ARTUs en la población con SD fue del 3.2%, en comparación con el 0.7% de la población general del ENY (OR: 4.5 [IC 95%: 3.8 - 5.4]). Otras seis anomalías, incluyendo ausencia de uréter, atresia o estenosis ureteral, reflujo vesicoureteral, doble sistema colector, obstrucción del cuello vesical y obstrucción del meato uretral observadas en la población general estuvieron ausentes en la población con SD. La prevalencia de ARTUs en la población general del ENY no cambió significativamente cuando se agregaron estas otras anomalías (de 0.73% a 0.75%).

Discusión

Los autores hallaron un riesgo significativamente mayor de ARTUs en niños con SD. Se utilizó la prevalencia como el término preferido para representar la frecuencia de ocurrencia de los defectos congénitos. La prevalencia de ARTUs en la población con SD fue del 3.2%, siendo 4 a 5 veces mayor que la de la población general. La importancia de este estudio es que se analizó una gran cohorte de niños con y sin SD, calculando las tasas de prevalencia de ARTUs selectivas y estimando el riesgo relativo mediante odds ratios (ORs).

Los datos de los autores se obtuvieron del NYS.CMR, que es uno de los registros de defectos congénitos basados en población más grande en el país, con un 95% de precisión.

Este estudio confirma las observaciones previas sobre el mayor riesgo de válvulas de uretra posterior en pacientes con SD, además de otras 7 ARTUs, incluyendo obstrucción uretral anterior, riñón displásico quístico, hidronefrosis, hidrouréter, hipospadias, síndrome de Prune Belly y agenesia renal. El riesgo de presencia de riñón ectópico y de obstrucción de la unión pieloureteral en la cohorte con SD no fue mayor que la de la población general.

Estimaciones tempranas de la prevalencia de ARTUs en la población con SD basadas en autopsias de un pequeño número de sujetos fueron variables, desde el 3.5% al 21.4%. La prevalencia de 3.3% hallada por los autores es probablemente una subestimación de la prevalencia verdadera, debido a que no se incluyeron otros hallazgos patológicos descriptos para sujetos con SD, como hipoplasia renal,  inmadurez glomerular, microquistes glomerulares y dilatación o disgenesia tubular. Ariel y col. hallaron hipoplasia renal, definida como reducción en el peso renal de al menos un tercio, en 18 (21.4%) de 84 autopsias.

Este es el primer reporte basado en población que examinó específicamente ARTUs en niños con SD. Varios estudios previos basados en población examinaron la aparición de defectos congénitos en lactantes con SD. Torfs y Christianson reportaron defectos congénitos selectivos en el SD, incluyendo ARTUs, en el Programa de Monitoreo de Defectos del Nacimiento de California, otro registro importante basado en población. Los autores hallaron mayor riesgo de  hidronefrosis y de obstrucción ureteral, uretral y de cuello vesical, con una prevalencia de 1.8% en comparación con un 0.1% en la población sin SD. El riesgo de hipospadias y epispadias fue cinco veces mayor entre niños con SD como entre niños sin SD, pero no hubo un riesgo mayor de agenesia renal o extrofia vesical.

En un amplio estudio nacional en los EEUU, Cleves y col. también hallaron un riesgo mayor de malformaciones genitourinarias en el SD, con una tasa de prevalencia del 2.2%. Las anomalías genitourinarias fueron el 3º defecto más frecuente hallado en el SD, luego de las anomalías cardíacas y gastrointestinales.  Las ARTUs más frecuentes en esa cohorte fueron los defectos obstructivos, con una tasa de prevalencia del 1.5%, comparado con el 0.3% en la población general. La tasa de hipospadias y epispadias fue más del doble de alta entre sujetos varones con SD como entre sujetos varones sin SD. No hubo diferencia significativa en la tasa de agenesia renal o hipoplasia entre lactantes con SD y aquellos sin SD.

En un estudio de cohorte multinacional, Kallen y col. estudiaron malformaciones mayores en 5581 lactantes con SD reportados en 3 registros de malformaciones congénitas en Francia, Italia y Suecia. Este estudio no halló un riesgo aumentado de agenesia/disgenesia renal o de hipospadia en el SD. El método de recolección de datos pudo haber subestimado la tasa verdadera de malformaciones mayores, debido a que algunas veces los casos se identificaron sólo a través de reportes de laboratorios de citogenética, sin información sobre malformaciones concomitantes. Este estudio no examinó la prevalencia de defectos obstructivos del tracto urinario en la población con SD.

Se han descripto en la literatura diferentes ARTUs en pacientes con SD a partir de reportes de casos y series de casos pequeñas desde 1960. Muchas de estas anomalías fueron descriptas en autopsias. Recientemente los reportes han sido más clínicos, focalizando en los pacientes con SD. Pocos de esos estudios incluyeron sujeto control; sin embargo, reflejan  la gran variedad de ARTUs que pueden estar presentes en pacientes con SD. Pocas revisiones de compromiso renal y urológico reportado en el SD están disponibles.

La morbilidad relacionada con ARTUs en pacientes con SD puede ser significativa. Los niños pueden necesitar una variedad de estudios radiológicos y urodinámicos con propósito diagnóstico, como así también múltiples procedimientos quirúrgicos para corregir las anomalías urinarias congénitas, incluyendo agrandamiento vesical, vesicostomías y ureterostomías cutáneas. Pueden desarrollar enfermedad renal crónica, con eventual progresión a falla renal irreversible, y necesitar someterse a terapia de reemplazo renal (diálisis crónica o trasplante renal). De acuerdo con el Estudio Cooperativo de Trasplante Renal Pediátrico de Norteamérica, 14 pacientes con SD recibieron trasplante renal entre enero de 1987 y noviembre de 1995. Los diagnósticos primarios fueron conocidos en 10 de los 14 pacientes; de éstos 6 tenían ARTUs, incluyendo 4 casos de uropatía obstructiva y 2 casos de hipoplasia renal.

Este estudio presenta algunas limitaciones, debido a que la mayoría de la información en el RMC-ENY se obtiene de los registros de internación, y las malformaciones diagnosticadas en forma ambulatoria no son bien reportadas. Esto indicaría un sesgo de selección de población, ya que los niños sanos con malformaciones silentes pueden no ser detectados. Debido a que algunas de las tasas son tan altas, sin embargo, parecería poco probable que los casos no diagnosticados en la población de NYS pudieran explicar esta diferencia. Además algunas anomalías, como las válvulas uretrales posteriores, son condiciones serias que deberían ser diagnosticadas tempranamente luego del nacimiento. Todos los registros de defectos congénitos tienen la desventaja del diagnóstico sólo en los primeros 1 o 2 años de vida. El monitoreo de seguimiento a largo plazo requeriría estudios de cohorte más caros.

Este estudio confirma la hipótesis de los autores del riesgo aumentado de ARTUs en niños con SD. Además, sugieren que el screening renal y del tracto urinario debería ser parte integral de la evaluación inicial del recién nacido con SD. El estudio ecográfico renal temprano puede ser útil en la detección de alguna de estas anomalías y permitiría su diagnóstico y tratamiento, disminuyendo la morbilidad en la población con SD.

Comentario

Es bien conocido que el Sindrome de Down conlleva múltiples malformaciones congénitas que pueden hallarse frecuentemente en la evaluación inicial del neonato, siendo las más frecuentes las anomalías cardiovasculares y gastrointestinales. Sin embargo, este estudio avala la posibilidad del riesgo aumentado de alteraciones renales y del tracto urinario en esta población vulnerable, en coincidencia con reportes previos. Debería entonces considerarse la búsqueda exhaustiva de ARTUs durante la evaluación inicial y controles posteriores en los lactantes con Sindrome de Down, inicialmente con métodos no invasivos como la ecografía, a fin de lograr su detección precoz y tratamiento, disminuyendo de esta la morbimortalidad general en esta población

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol