Diagnóstico y terapéutica | 27 SEP 10

Disfunción posoperatoria del tracto gastrointestinal

Es la intolerancia a una dieta enteral después de haber tenido tolerancia en el preoperatorio. Resumen de las causas y estrategias de tratamiento.

La tolerancia de una dieta enteral es un componente fundamental de la salud postoperatoria, junto con la capacidad de movilizarse libremente sin oxígeno suplementario, con una disposición que permitirá el alta cuanto antes. Por consiguiente, la mejor manera de definir la disfunción postoperatoria del tracto gastrointestinal (DPT-GI) es la intolerancia a una dieta enteral después de haber tenido tolerancia en el preoperatorio.
 
El autor prefiere el término DPT-GI al de íleo posoperatorio ya que el término ileo cubre una amplia gama de enfermedades clínicas con incidencias publicadas muy variables (5%-100%), que ponen en tela de juicio la utilidad de dicha definición. Esta revisión se ocupa de las causas y el manejo de la DPT-GI de comienzo precoz, es decir, la que se desarrolla dentro de las 6 a 48 horas posteriores a la cirugía, la cual puede convertirse en una disfunción persistente (> 72 horas), prolongando así la permanencia en el hospital, con la posibilidad de manifestarse en forma sistémica. En cambio, no se ocupa de las náuseas y los vómitos postoperatorios inmediatos y transitorios, ya que no es lo mismo que la intolerancia a una dieta enteral. 
 

Esquema de clasificación de la DPT-GI
Inicio 
Inmediato (< 6 horas) 
Precoz  (6- 48 horas) 
Retardado (2–7 días)
Duración 
Transitoria (< 72 horas)  
Persistente (> 72 horas)
Gravedad  
Leve: Tolera una dieta enteral adecuada
Moderada: no tolera una dieta enteral adecuada  
Grave: Manifestación sistémica/prolongación de los días de internación, riesgo de vida    


Disfunción gastrointestinal: una morbilidad posoperatoria común

La DPT-GI es común, como fuera comprobado en un estudio prospectivo de cohorte del Centro Médico de la Universidad de Duke que utilizó la Postoperative Morbidity Survey (una encuesta que ya ha sido validada) para documentar las complicaciones que siguen a la cirugía mayor no cardíaca (por ej., duración previsto > 2 horas y sangrado previsto > 500 ml.). El alta hospitalaria se retrasó en el 27% de los 438 pacientes del estudio, como resultado de una complicación postoperatoria mientras que la DPT-GI fue la complicación general más común y en los días 5, 8, y 15 del postoperatorio. Los episodios de general DPT-GI oscilaron desde la intolerancia a una dieta enteral hasta la isquemia intestinal, dando como resultado una insuficiencia multiorgánica.

Un estudio de cohorte prospectivo similar realizado en el Reino Unido halló resultados comparables, siendo la DPT-GI el tipo más común de complicación postoperatoria. Este resultado sirvió para validar la encuesta sobre morbilidad postoperatoria que ahora es utilizada en todo el mundo para describir la morbilidad después de una cirugía mayor.

Una patogénesis multifactorial

La fisiopatología e la DPT-GI puede ser isquémica, metabólica, tóxica, neurogénica, miógena, farmacológica o mecánica. Es importante reconocer que en muchos casos un solo factor no explica toda la historia que está detrás de dicha complicación postquirúrgica y ninguno de esos factores son una causa inmediata de tal disfunción. Por ejemplo, la patogénesis “mecánica” se refiere a cualquier manipulación del intestino que ocasione una respuesta inflamatoria en las diversas capas de la pared intestinal, dando como resultado una injuria. Sin embargo, la DPT-GI ocurre comúnmente después de una cirugía (incluyendo los procedimientos laparoscópicos) no realizada en el intestino. Del mismo modo, en términos de fisiopatología farmacológica, mientras que los opiáceos pueden afectar la propulsión gastrointestinal y producir estreñimiento, evitando su administración no se asegura la prevención de la DPT-GI. Por otra parte, generalmente los abusadores del opiáceo no suelen tener intolerancia a la nutrición enteral. Un mecanismo común que a menudo es desdeñado es la isquemia intestinal perioperatoria, dando como resultado una lesión de menor grado. La hipovolemia puede causar la pérdida de la perfusión del extremo de la microvellosidad, activando la apoptosis y potencialmente la necrosis, lo cual requiere unos 3 días para recuperarse. Un experimento en 6 voluntarios sanos sometidos a una hemorragia electiva (el 25% de sangre del volumen removido) durante 1 hora demostró que la tonometría gástrica fue el primer indicador de hipovolemia comprendido dentro de las variables hemodinámicas medidas, tales como la presión arterial invasiva, el ritmo cardíaco, el volumen movido y la determinación de lactato y gases en la sangre arterial.

Reposición de líquidos y recuperación gastrointestinal

En varias ocasiones, los ensayos clínicos han comprobado que el aumento del volumen intravascular y del flujo sanguíneo global perioperatorios mejoran los resultados quirúrgicos. La intervención más común para alcanzar objetivos hemodinámicos predeterminados ha sido la reposición de líquidos. El aumento total de sangre calculado para el perioperatorio se ha asociado a una reducción de la mortalidad, supuestamente debido al mantenimiento de la perfusión de los órganos blanco. El papel del mantenimiento de la perfusión de los órganos blanco ha sido confirmado en un estudio controlado de 60 pacientes sometidos a cirugía cardiaca en los que la perfusión intestinal se mantuvo por el aporte perioperatorio de líquidos (con coloide), medido por la tonometría gástrica, mientras que el grupo control, con la reducción del aporte líquido experimentó una reducción de la perfusión intestinal. El aporte de líquido estuvo acompañado por una reducción significativa  de la incidencia de la hipoperfusión de la mucosa intestinal, del 56% al 7% y reducciones significativas de la incidencia de complicaciones menores y mayores, días de internación hospitalaria y en la Unidad de Terapia Intensiva.

Tipos de líquidos

El tipo de líquido a ser infundidos durante la operación representa un factor en la recuperación postoperatoria.

Coloide vs. cristaloide. Para la prevención de las náuseas, el dolor intenso, los vómitos, el edema periorbitario y la visión doble postoperatorios, Moretti y colaboradores comprobaron que el coloide (6% de hetastarch en solución salina o 6% en sal equilibrada) fue superior al cristaloide (solución de Ringer lactato), a pesar de los perfiles hemodinámicos comparables.

Solución de Ringer vs. Solución salina normal. Williams y colaboradores compararon ambas soluciones administradas por vía intravenosa en un estudio con voluntarios sanos seleccionados al azar. El grupo que recibió solución salina normal mostró cambios en el sistema nervioso central y una incidencia mucho más elevada de malestar abdominal, un hallazgo coincidente con las características tóxicas del cloruro en el intestino.

Soluciones de electrolitos balanceadas vs. soluciones salinas. Wilkes y colaboradores compararon los cristaloides y coloides en formulaciones fisiológicas  de electrolitos (Hextend) con las soluciones salinas (Hespan) en pacientes sometidos a cirugía mayor y comprobaron que las soluciones balanceadas de electrolitos eran superiores para mejorar la perfusión de la mucosa gástrica y prevenir la acidosis metabólica hiperclorémica. Como resultado de una reducción en la perfusión del tracto gastrointestinal, los vómitos postoperatorios fueron más frecuentes en el grupo que recibió solución salina.

Evidencia del aporte de líquidos bajo control de Doppler

El uso de la ecografía esofágica Doppler para guiar la administración de líquidos intraoperatorios es bastante común en el Reino Unido y se basa en ensayos controlados y aleatorizados que demuestran que la administración guiada por Doppler maximiza el volumen de movimiento,  reduce la morbilidad y los días de internación en pacientes quirúrgicos. En un estudio de 128 pacientes con resección colorrectal, la administración intravenosa de pequeños bolos de coloide bajo la guía del Doppler aumentó el volumen de movimiento, el volumen cardiaco, y el aporte de oxígeno,  comparado el manejo convencional de los líquidos (basado en la presión venosa central). La función intestinal mejoró significativamente más rápido administrando los líquidos bajo la guía del Doppler, puesto de manifiesto por un retorno más rápido de los flatos, del tránsito intestinal y de la tolerancia a una dieta completa, como así de un alta hospitalaria más rápida. La incidencia de complicaciones gastrointestinales se redujo  del 45.3% en el grupo tratado con el manejo convencional a 14.1% en el grupo guiado por Doppler. El riesgo relativo de DPT-GI fue 5,3 veces superior con el manejo convencional.

 

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