Colecistectomía laparoscópica por puerto único en adultos y niños

Introducción

Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se estableció un compromiso: varias incisiones pequeñas por una incisión grande. La mayor parte de las veces, varias incisiones pequeñas causan típicamente menos dolor y pocas complicaciones que una sola incisión grande. Pero con el desarrollo de una tecnología más avanzada puede haber una mejor alternativa a la cirugía con incisiones múltiples. En los últimos años, el desarrollo de la cirugía endoscópica transluminal por un orificio natural (NOTES por Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) ha creado muchísima excitación como una alternativa menos invasiva a la laparoscopía [1,2]. Pero esta tecnología necesita lesionar una víscera. Recientemente, un abordaje quizás más seguro pero igualmente cosmético de cirugía mínimamente invasiva fue desarrollado: la cirugía laparoscópica por un puerto único. La cirugía por un único puerto permite que procedimientos laparoscópicos avanzados puedan ser realizados a través de una única incisión, generalmente en el ombligo. Aunque esta técnica debería replicar estrechamente a la alternativa laparoscópica convencional, se deben hacer modificaciones en los instrumentos y en la técnica. Dado que esta técnica está aún en su infancia, existen pocos datos confirmando los beneficios de este abordaje, pero está emergiendo literatura demostrando la seguridad y eficacia de la laparoscopía por un puerto único [2-5]. El autor de este trabajo describe una técnica sugerida e instrumentos que hacen factible la cirugía laparoscópica por un puerto único. Ha realizado esta operación tanto en adultos como en niños y jóvenes, desde 4 años de edad, con peso corporal yendo desde 17,1 kg a 125,5 kg. La intención en este trabajo es mencionar los productos disponibles más comúnmente empleados para la cirugía por puerto único y presentar opiniones sobre sus pros y sus contras.

Instrumental

La cirugía laparoscópica por puerto único está en su infancia, por lo tanto, el instrumental quirúrgico está en evolución. Hasta percatarse de qué instrumentos son ideales para la cirugía por puerto único, los instrumentos descartables, relativamente costosos, pueden ser la mejor opción. Este es el precio que se debe pagar en las etapas tempranas del desarrollo de las nuevas técnicas. Para la cirugía por puerto único, las modificaciones primarias en el instrumental abarcan los trócares, los instrumentos de mano y los laparoscopios.

Trócares modificados

Existen dos opciones para el emplazamiento en la cirugía por un único puerto: un único trócar con múltiples puertos o múltiples trócares individuales. Cada uno de ambos abordajes finalmente dejará al paciente con una incisión aponeurótica de 1,5-2 cm.

Trócares multipuerto

Cuando se usa un trócar único multipuerto, hay varias opciones disponibles (Fig. 1 y 2).

FIGURA 1: Puerto SILS de Covidien mostrando la posición típica de los instrumentos para una colecistectomía con puerto único.

FIGURA 2: Quadport, de Advanced Surgical Concepts (ASC) / Olympus

El Triport y Quadport (Advanced Surgical Concepts, Bray, Co, distribuido por Olympus) son puertos multiinstrumento que pueden acomodar 3 ó 4 instrumentos laparoscópicos respectivamente (Fig. 2). El Triport está construido con una vaina plástica que atraviesa la aponeurosis y es mantenido en su lugar por un anillo de goma en la cavidad peritoneal y otro anillo sobre la pared abdominal. Los instrumentos ingresan al Triport a través de minipuertos de gel. Esos puertos funcionan bien; el escape de aire por el gel fue un problema común en las primeras versiones, pero las versiones más nuevas han solucionado el problema. El Triport fue uno de los primeros trócares diseñados específicamente para la cirugía por puerto único y fue el primer trócar usado por el autor.

Otra solución multipuerto es el SILS Port (Covidien). Es un puerto hecho de espuma que se inserta a través de una incisión aponeurótica de 2 cm y que se expande una vez insertado, para prevenir la pérdida de aire. Pequeños orificios dentro de la espuma acomodan trócares de 5 mm o de 12 mm. Los trócares usados con este puerto tienen un diámetro muy pequeño y un cabezal de bajo perfil (Fig. 1). Este trócar ha sido recientemente liberado al público para su uso clínico, en abril de 2009, por lo que su eficacia, seguridad y facilidad de uso tienen que ser aún determinadas. Aunque este puerto es fácil de usar y brinda flexibilidad, su tamaño actual lo hace subóptimo para los niños pequeños.

El Airseal (Surgiquest) puede ser otra opción para la cirugía por puerto único en el futuro. Este trócar no tiene sello físico y mantiene el neumoperitoneo creando un vórtex de aire. Esto permite que múltiples instrumentos quepan a través de una gran apertura en el trócar. El Airseal, que será lo suficientemente grande como para acomodar varios instrumentos y permitir su movimiento dentro del trócar, debería estar disponible prontamente.

El Gelport (Applied Medical) es otra opción disponible para la laparoscopia por puerto único. Muchos cirujanos están usando este disco de gel (originalmente diseñado como un puerto para la mano), como un puerto único para muchos instrumentos. Por ejemplo, una colectomía o una nefrectomía, que requiere una incisión de 7 cm para remover la pieza operatoria son adecuadas para este puerto. La incisión de 7 cm es creada, el puerto es colocado y muchos instrumentos pueden ser insertados a través del mismo. Aquellos que han usado este puerto señalan que, aunque es útil por el hecho de que los instrumentos pueden moverse alrededor del disco de gel según necesidad, han tenido problemas con la filtración de aire. Un Gelport nuevo, más pequeño, será pronto liberado y está diseñado para la cirugía por puerto único.

Múltiples trócares de bajo perfil

La otra alternativa para el acceso abdominal es colocar varios trócares de bajo perfil, con cabezal de pequeño diámetro a través de tres incisiones separadas dentro del ombligo (Fig. 3 y 4). La mayoría de los cirujanos conectan esas 3 incisiones al finalizar el procedimiento.

FIGURA 3: Puertos múltiples de bajo perfil Dexide (Covidien)

FIGURA 4: El AnchorPort de Surgiquest es romo y tiene una entrada óptica. La cámara elastomérica se ajusta automáticamente al espesor de la pared abdominal del paciente. El nuevo perfil ultrabajo hace que sea en la actualidad uno de los cabezales más pequeños disponibles.

La mayoría de las compañías fabricantes de trócares han desarrollado su propia solución para los trócares de la cirugía por puerto único que tienen cabezales con diámetro más pequeño y perfil bajo. El AnchorPort (Surgiquest) en un trócar con cabezal pequeño y con punta roma (Fig. 4). Este trócar también tiene una entrada óptica, siendo una opción segura para la cirugía por puerto único.

Los trócares Hunt de Apple Medical Corporation probablemente tienen el cabezal con el diámetro más pequeño disponible en el mercado. Son trócares muy populares y muchos cirujanos gustan de estos trócares porque son baratos y tiene un perfil muy bajo. Sin embargo, sus cánulas internas filosas pueden asustar a algunos cirujanos porque la entrada del puerto en la cirugía con puerto único frecuentemente es a  ciegas.

Los puertos Dexide Ports (Covidien) son otra opción para un trócar de bajo perfil (Fig. 3). Estos puertos son económicos pero, al igual que los trócares de Apple, tienen una entrada con filo. Applied Medical también tiene soluciones para trócares de bajo perfil. Esos trócares de pequeño diámetro usan una entrada roma.

Cuando se emplea la técnica con múltiples puertos, el autor típicamente coloca tres trócares en una formación triangular con el trócar del medio más superior. Aunque al principio de la experiencia inicialmente colocaba esos trócares lo más lejos posible, luego se dio cuenta que eso no hacía más fácil la operación y terminaba llevando a una incisión aponeurótica más grande. Por lo tanto, en la actualidad coloca los tres trócares cercanos unos a otros, usualmente con una separación de 2 a 3 mm.

Alternativamente, algunos cirujanos están usando un puerto para la cámara e insertando los instrumentos a través de incisiones en la aponeurosis. Aunque esto podría reducir significativamente el roce y permitir, por lo tanto, mayor libertad de movimiento, la pérdida de aire podría ser un problema porque no hay tejido graso o piel por arriba de la incisión para ocluir la apertura.

Instrumental quirúrgico

Los principales instrumentos quirúrgicos utilizados para este procedimiento son los sujetadores (graspers) y los disectores. Cuando todos los instrumentos manuales son insertados a través de una misma incisión, las vainas de los mismos se ubican unas al lado de las otras y esto frecuentemente lleva al roce de los instrumentos y a la disminución de la maniobrabilidad. Además, cuando se usan instrumentos rectos, la cámara deberá ser apuntada a lo largo de la vaina de los instrumentos, haciendo difícil la visualización de las puntas de los mismos. Por ello, muchos cirujanos eligen emplear instrumentos reticulados. Esto permite que las manos del cirujano sean posicionadas apartadas una de otra, mientras que las puntas de los instrumentos puede ser enfocadas sobre el mismo punto dentro del paciente. Los instrumentos rígidos, curvos y reutilizables podrían ser el ideal para la cirugía por puerto único. Pero serían difíciles, sino imposibles de insertar a través del los trócares actualmente disponibles. Por lo tanto, la mejor opción disponible en el momento actual puede ser los instrumentos descartables reticulados.

La solución de Novare Surgical a este problema es la tecnología del Realhand HD (High Dexterity). Se trata de instrumentos de 5 mm en los que la empuñadura está conectada con las puntas por varios cables, permitiendo una rotación de 360º que imita el movimiento de la mano (Fig. 5). Aunque esta tecnología puede mejorar la facilidad para una operación por puerto único, estos instrumentos tienen una curva de aprendizaje significativa. De hecho, los autores recomiendan practicar con ellos en el laboratorio antes de usarlos en un paciente. Un segundo problema de estos instrumentos es su alto costo. Pero, a pesar del costo y de la curva de aprendizaje, los mismos pueden aumentar la facilidad de una operación por puerto único y el autor de este trabajo los emplea frecuentemente.

FIGURA 5: Reticulating RealHand HD (High Dexterity) de Novare Surgical. La flexibilidad dinámica simula el movimiento de la mano.

Otra alternativa menos costosa para los instrumentos reticulados son el Endo Grasp, Endo Dissect y Endo Shears de Covidien (Fig. 6). Estos instrumentos son menos costosos que los de Novare pero sólo brindan rotación en un plano. Este grado de rotación es frecuentemente suficiente. Una EndoShears reticulada de Covidien también está disponible, pero el autor no ha tenido necesidad de usar ese instrumento en los casos de rutina por un puerto único.

FIGURA 6: Reticulating Endo Grasp (Covidien). Flexibilidad estática pero fácil de usar y con un precio razonable.

Cambridge Endo también ha creado una solución para los instrumentos de mano reticulados, los Autonomy Laparo-Angle Instruments. Estos instrumentos reticulados son similares a los instrumentos de Novare RealHand HD en que pueden moverse en 360º y replicar el movimiento de la mano. Una ventaja sobre los anteriores es que pueden fijarse en una posición. Aunque Novare traerá una solución similar prontamente, en la actualidad no está disponible. Los Autonomy Laparo-Angle Instruments, sin embargo, tienen una empuñadura grande y abultada, que puede ser subóptima.