Lesiones renales según edad en niños con 1º infección urinaria febril

La infección del tracto urinario (ITU) febril es una de las patologías pediátricas más frecuentes. A pesar de su ocurrencia habitual, su diagnóstico y manejo siguen siendo un reto, ya que la localización de la ITU en niños es a veces dificultosa. Los parámetros clínicos como fiebre y dolor en flanco, y marcadores de laboratorio como velocidad de sedimentación (VSG), proteína C-reactiva (PCR), y recuento de glóbulos blancos  son inespecíficos y no pueden diferenciar  pielonefritis aguda (PNA) de ITU sin afectación renal, especialmente en niños pequeños. Esta distinción es importante, ya que la PNA se asocia con daño irreversible del parénquima  (cicatrices), eventual desarrollo de hipertensión arterial (HTA) y falla renal crónica; por lo tanto, el manejo óptimo de la ITU requiere la detección temprana de la infección renal. Hasta el presente, la gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico-Tc 99 (DMSA) es considerada el método estándar para el diagnóstico de PNA y evaluación de la extensión y progresión del daño del parénquima renal.

Varios estudios han demostrado que la susceptibilidad al daño renal por ITU disminuye con la edad. En particular, se ha reportado que los niños < de 1 año de edad tienen mayor riesgo de secuelas renales. Estos resultados han dado lugar a diferentes criterios para la evaluación y el tratamiento de los niños con 1º episodio de ITU febril, con evaluación más agresiva en < de 1 año, en comparación con niños mayores (en particular > 5 años de edad). El objetivo de este estudio prospectivo fue evaluar la asociación entre la edad y las características clínicas y biológicas de los niños con 1º episodio de ITU febril que desarrollan PNA y cicatrices renales.

Métodos

Diseño del estudio

Se incluyeron en este estudio prospectivo a todos los niños con  1º ITU febril admitidos en el Departamento de Pediatría de la Universidad de Udine (Udine, Italia) entre enero de 1999 y diciembre de 2002. Los niños se evaluaron directamente en la clínica o fueron remitidos por los pediatras de cabecera. Los pacientes con historia de ITU febril previa o con anomalías del tracto urinario conocidas fueron excluidos.

Se definió ITU febril como urocultivo positivo (único microorganismo con recuento de ≥ 105 UFC/ml) en un niño febril (temperatura ≥ 38° C) sin otros signos más que dolor abdominal/en flanco y, en < 1 año de edad, irritabilidad, vómitos, problemas de alimentación, o falta de ganancia de peso. Las muestras de orina se recogieron al acecho o por sonda vesical.

Todos los pacientes fueron tratados inicialmente con antibióticos endovenosos (ceftriaxona) por 1 a 5 días, seguido de tratamiento oral en base a las pruebas de sensibilidad del urocultivo. En general, la duración del tratamiento antibiótico fue de 10 días.

Se realizó una tomografía computada con emisión de fotón único (SPECT) con DMSA renal  dentro de los primeros 5 días del diagnóstico de ITU para detectar compromiso agudo del parénquima renal. Se realizó CUGM después de 1 mes para detección y clasificación del reflujo vesicoureteral (RVU), en los niños cuyos padres dieron consentimiento (90%). De los niños con resultados positivos en el 1º scaneo con DMSA, dos tercios se sometieron a seguimiento con una segunda exploración a los 6 meses para identificar daño renal permanente (cicatrices). El estudio de seguimiento con DMSA no se realizó en niños cuyos padres se negaron o en aquellos con anormalidades menores o sin alteraciones en la primera exploración con DMSA. Tampoco en los niños con resultados positivos en el 1º scaneo y nuevo episodio de ITU durante el intervalo de 6 meses. La distribución por edad de ambos grupos de niños fue similar. Todos los niños examinados tuvieron lesiones renales reversibles total o parcialmente en el scaneo tardío con DMSA, lo que confirmó retrospectivamente el diagnóstico de PNA y excluyó cicatrices renales preexistentes.

Evaluación clínica y de laboratorio

Los datos clínicos registrados incluyeron temperatura corporal y días de fiebre antes del diagnóstico de ITU. La evaluación de laboratorio se realizó al ingreso e incluyó recuento de glóbulos blancos, VSG, PCR, análisis de orina y urocultivo.

Estudios por imágenes
 
Se realizó a los niños SPECT renal con DMSA dentro de los 5 días posteriores a la admisión y se repitió a los 6 meses si los resultados del 1º estudio indicaban lesión renal aguda.

El estudio se consideró positivo para lesión renal aguda cuando al observarse áreas focales, multifocales o difusas con disminución de la captación de DMSA en el riñón, sin pérdida de volumen. Se realizó diagnóstico de cicatrices renales al observar ≥ 1 área de disminución de captación focal con contracción y pérdida de volumen de la corteza renal. Cada lesión presente en el último escaneo se comparó con los primeros resultados de la exploración mediante análisis topográfico.

Se realizó CUGM para la detección y clasificación del RVU 1 mes después de la infección aguda. Los cistogramas se obtuvieron con técnicas radiográficas standard. Los estudios fueron leídos por un único radiólogo para reducir la variabilidad interobservador.

Análisis estadístico

Se calcularon las distribuciones de frecuencias para los participantes del estudio según  características clínicas (edad, sexo, días de fiebre antes del diagnóstico, y temperatura corporal media diaria) y de laboratorio (VSG, PCR, RVU, y recuento de glóbulos blancos). Las asociaciones entre edad y otras variables se evaluaron con test x2.

Las asociaciones entre resultados positivos del estudio con DMSA en fase aguda y cada una de las variables se evaluaron 1º mediante análisis univariado y medidas con odds ratio crudos (ORs). La significancia estadística de estas asociaciones se indicó mediante intervalos de confianza del 95% (IC 95%) y valores de P. Se realizó análisis multivariado para el control de los potenciales efectos de confusión de cada variable en las asociaciones entre resultados positivos del estudio con DMSA en fase aguda y los demás factores. El modelo multivariado incluyó términos para edad, sexo, VSG, PCR, RVU, recuento de glóbulos blancos, duración de la fiebre previo al diagnóstico y temperatura media diaria. Los ORs ajustados, IC del 95%, y los valores de P se presentaron sólo para las variables que se asociaron significativamente con resultados positivos en el estudio con DMSA agudo. La existencia de una tendencia lineal en la asociación entre edad y resultado positivo con DMSA  se evaluó utilizando la edad como variable continua; el valor de P se presentó para la prueba de tendencia.

Por último, entre los niños con resultados positivos en el estudio con DMSA en fase aguda, el riesgo de resultado positivo en el seguimiento a los 6 meses se evaluó según grupos de edad y presencia de RVU. Se utilizó un modelo de regresión logística  con la edad y RVU como variables independientes, principales factores de interés. Los resultados de este modelo se expresaron como ORs ajustados, IC 95%, y valores de P. La tendencia lineal para edad se realizó incluyendo a la misma en el modelo como una variable continua.

Resultados

Un total de 316 niños (223 niñas y 93 niños) de 1 mes a 14 años de edad (media: 1.6 años) se enrolaron en el estudio. De éstos, 190 (60%) eran < 1 año de edad, 99 (31%) tenían entre 1 y 4 años, y 27 (9%) entre 5 y 14 años de edad.

No hubo diferencias significativas entre los 3 grupos de edad con respecto a VSG, duración de la fiebre antes del diagnóstico de ITU, o frecuencia de RVU. El radio mujer/hombre fue ligeramente a favor de las niñas para los pacientes < 1 año de edad y aumentado fuertemente en niños mayores. La proporción de niños con PCR ≥ 102 mg/L y  temperatura > 39.5° C fue mayor en niños ≥ 1 año de edad, en comparación con niños más pequeños.

De los 316 niños incluidos, 187 (59%) tuvieron resultados positivos en el estudio con DMSA en la fase aguda de la infección. La probabilidad (odds) de resultados positivos aumentó significativamente con la edad, siendo casi 3 veces mayor en niños de 1 a 4 años de edad y aproximadamente 4,5 veces mayor en niños ≥ 5 años de edad que en niños < 1 año.

Se halló un aumento del riesgo de resultados positivos en el estudio con DMSA en niños con VSG ≥ 68 mm/hora, en comparación con aquellos con VSG < 45 mm/hora. También aumentó significativamente con el aumento de los niveles de PCR. Los niños con recuentos de glóbulos blancos > 15 000 células/µl fueron 1,8 veces más susceptibles de tener un resultado positivo en el escaneo con DMSA que aquellos con recuentos de glóbulos blancos <11 000 células/µl. Los niños que tuvieron fiebre por ≥ 2 días antes del diagnóstico tuvieron un riesgo 25% mayor de resultados positivos con DMSA. Los niños con temperaturas máximas de > 38,5 ° C tuvieron mayor riesgo de resultados positivos, en comparación con niños con temperaturas de < 38° C. Se observó una asociación positiva entre resultado positivo en el estudio con DMSA en fase aguda y la presencia de RVU.

Las asociaciones independientes entre edad, PCR, recuento de glóbulos blancos y RVU con los resultados positivos en el estudio con DMSA en fase aguda se confirmaron con  análisis multivariado. Los niños de 5 a 14 años de edad tuvieron mayor probabilidad de resultados positivos en el escaneo que los niños < 1 año, después de controlar otros factores. El riesgo de resultados positivos en el estudio con DMSA pareció aumentar linealmente con la edad.

De los 187 niños con resultados positivos en fase aguda, 123 se sometieron a gammagrafía después de 6 meses. El 65% (n=80) mostró completa normalización de las lesiones renales y 35% (n=43) mostró cicatrices renales. Luego del ajuste para la presencia de RVU, los niños ≥ 5 años tuvieron un importante aumento del triple en la probabilidad de resultados positivos en el estudio con DMSA, en comparación con niños < 1 año. El riesgo para los niños de 1 a 4 años de edad no fue estadísticamente significativo. Se observó una tendencia lineal para la edad. Después de controlar por edad, el RVU no se asoció significativamente con daño renal.