Vida y muerte durante la Gran Depresión (1930)

En IntraMed hemos publicado el artículo del Dr. Tapia Granados por lo que hemos mantenido una entrevista con él que profundiza algunos de los sorprendentes y contraintuitivos resultados de su investigación. Una encuesta realizada entre 652 colegas en este sitio revela que el pensamiento orientado por el sentido común sostiene una idea alejada de la que nace de su estudio

Entrevista de IntraMed al Dr. José A. Tapia Granados (desde la Universidad de Michigan)

¿Podría sintetizarnos los resultados principales del estudio?

El estudio muestra que durante el periodo 1920-1940 la evolución de la mortalidad a todas las edades en EEUU fue mejor en las épocas de recesión (incluidos los años de la Gran Depresión, 1930-1933) que en las de expansión. Por causas de muerte, las tasas de mortalidad por enfermedades cardioasculares y renales, gripe y pulmonía, tuberculosis y traumatismos relacionados con el tráfico vehicular muestran esa misma evolución, mientras que la mortalidad por suicidios muestra la evolución inversa, siendo más alta cuando la economía empeora. Por grupos de población, la esperanza de vida al nacer muestra claramente que los varones no blancos tienen la peor salud en este periodo (la menor longevidad), mientras que las mujeres blancas tienen la mejor salud, con los varones blancos y las mujeres no blancas a niveles intermedios. En los cuatro grupos la longevidad se reduce en épocas de expansión y aumenta en las de recesión. La longevidad de los varones no blancos, que es aproximadamente lo mismo que decir los afroamericanos y los hispanos, empeoró muy considerablemente durante los "felices" y "rugientes" años veinte.         
 

Los resultados resultan contraintuitivos, contradicen lo que el sentido común supone respecto de la mortalidad durante períodos de crisis. ¿Cree usted que se registran fenómenos semejantes cuando se analizan otros períodos críticos en la historia, cuáles?

De hecho se ha analizado el efecto sobre la salud de las fluctuaciones macroeconómicas (las recurrencias expansión-recesión que, aunque a intervalos irregulares se observan, con mayor o menor grado de intensidad, en todas las economías de mercado) y se ha observado que en general la mortalidad tiende a evolucionar mejor en los periodos de crecimiento económico débil. Hay estudios que muestran que así ha ocurrido en diversos periodos del siglo XX no solo en EEUU sino en el Reino Unido, Suecia, Francia, Alemania, otros países de Europa occidental, el Japón... También el estudio de Abdala et al. sobre la Argentina parece mostrar lo mismo. El término "crisis" es ambiguo y puede aplicarse a otras situaciones que no son similares a las recesionews de una economía industrial moderna. Por ejemplo, en las economías agrícolas de la Edad Media, e incluso de Suecia en el siglo XIX, los periodos de "crisis económica" ocurrían en los años de mala cosecha, generalmente por condiciones meteorológicas adversas. Y en esas "crisis" había generalmente aumentos de mortalidad bastante acusados. También hubo un enorme aumento de mortalidad en Europa oriental y los países de la antigua Unión Soviética cuando a comienzos de los años noventa esos países pasaron en una transición muy brusca  a economías de mercado. Pero ese fenómeno histórico a mi juicio no puede considerarse de ninguna forma una "recesión".       
    

Los resultados respecto de una enfermedad como la TBC, ¿cómo los explica?

Como muestran los gráficos del artículo, la mortalidad por tuberculosis estaba disminuyendo claramente en los años veinte y continuó disminuyendo en los años treinta, sin que la Gran Depresión pareciera afectarle de ninguna manera. En 1936 coincidiendo con una enornme expansión económica, hubo un cierto repunte de la mortalidad por TB. Esa evolución de la mortalidad por TB, que comenzó a disminuir a finales del siglo XIX, mucho antes de que hubiera medios para tratarla, ha provodado muchas polémicas. Algunos como McKeown la explican por una mejora general de la nutrición, que haría que la resistencia inmune a la enfermedad fuera mayor a medida que pasa el tiempo y la población está mejor alimentada; otros como Kunitz consideran que los mejores hábitos higiénicos (por ejemplo, las campañas sanitarias-educativas contra el hábito de escupir en lugares públicos) y las condiciones de trabajo y alojamiento más sanas (menos humedad, etc.) serían las causas principales de esa evolución. Lo cierto es que hasta mediados del siglo XX los tratamientos médicos antituberculosos eran prácticamente inexistentes y a pesar de eso, la TB estaba en franco retroceso.       
 

¿Por qué usted descarta que se trate de efectos retardados de la crisis anterior el incremento de la mortalidad en los años siguientes?

El análisis estadístico muestra que esa explicación es muy poco verosímil. Aunque en esta investigación solo se investigan efectos retardados como mucho tres años (y no se encuentran), en otras investigaciones con series de datos mucho más largas no se han podido hallar esos hipotéticos efectos retardados. Cuando se analiza la relación entre expansiones y recesiones y cambios de la mortalidad en un periodo largo de por ejemplo, todo el siglo XX en EEUU, se observa que la evolución de la mortalidad es mejor en las expansiones y peor en las recesiones. Si la evolución peor durante las expansiones fuera debida a los efectos retardados de la recesión anterior, el lapso expansión-recesión debería ser constante, ya que es de suponer que los efectos biológicos de la recesión ocurrirían también con un retardo dado. Pero realmente los procesos de expansioón-recesión-expansión-recesión... son muy irregulares y, por eso, suponer que cada emperamiento de la salud que coincide con una expansión es consecuencia de la recesión anterior es un poco como pensar que tres chicos que no saben música y tocan tres pianos "a tontas y a locas" pueden hacer que se oiga "Para Elisa". Además, por ejemplo el pico de mortalidad que se observa para todas las edades entre 1934 y 1936, incluye mortalidad a todas las edades infantiles. Si ese pico de mortalidad fuera consecuencia desfasada de la recesión que comenzó cuatro años antes, ¿afectaría igualmente a todas las edade, incluidas las edades infantiles? La mortalidad de menores de un año o "mortalidad infantil" tiene un pico muy claro en 1934, justamente cuando comenzó la expansión económica, pero esos niños acababan de nacer, luego es imposible que estén sufriendo las consecuencias de la recesión anterior.     
           

Si se acepta que la desocupación es causa directa de patologías, ¿Por qué éstas no alcanzan para modificar los resultados obtenidos?

A mi juicio los desocupados tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades orgánicas (hipertensión, diabetes...) y trastornos mentales (ansiedad, depresión) y de morir (generalmente por enfermedad cardiovascular o suicidio. Hay muchas pruebas estadísticas, en distintos países y periodos del siglo XX, de que es así, Sin embargo, se ha observado que ese aumento de riesgos de trastornos de la salud de los desocupados "se diluye" cuando la desocupación es masiva. Probablemente esa "dilución" se dio en EEUU durante la Gran Depresión. Por lo demás, incluso cuando la deocupación alcanzó el máximo en EEUU en la primerra mitad de los años treinta, llegó a algo menos de un cuarto de la población activa. Como una parte importante de la población (niños, estudiantes, ancianos jubilados) no forma parte de la población económicamente activa, eso significa que el desempleo pudo afectar en su momento más agudo a, digamos, la quinta parte de la población, 20%, lo que significa que el 80% no estaba expuesto a ese "factor patógeno". Si el riesgo de enfermedad y muerte disminuye digamos 1 en esta mayoría de la población, aunque aumente digamos 3 en los desocupados, el efecto neto en el riesgo (que será un promedio ponderado) sería (-1) x (80/100) + 3 x (20/100) = -0.8 + 0.6 = - 0.2, lo que significa que el efecto neto es negativo y que para el conjunto de la población disminuye el riesgo.
         

Si bien es verdad que los "hechos sociales no son física", ¿cree usted que sus resultados señalan un error de interpretación respecto de lo que hasta hoy se suponía en relación a los vínculos entre salud y bienestar económico? 
 
Lo "que hasta hoy se suponía" está en contradición con toda una serie de estudios serios publicados en los últimos ocho o nueve años, aunque ya se había hallado en estudios publicados en el Journal of the American Statistical Association. Hubo un investigador, Harvey Brenner, que en los años setenta y ochenta publicó diversos estudios que mostraban un efecto retardado de las recesiones en la salud. Esos estudios se dieron por buenos durante algún tiempo, pero pronto empezaron a ser criticados por confusos y cuando otros investigadores intentaron reproducirlos, no hubo manera. Hoy se les da muy poca credibilidad. Lo que sí es ciertro es que en estudios transversales, si se comparan personas o poblaciones por nivel de vida (medido por ingreso, nivel educativo o tipo de ocupación), los que están en niveles más altos tienen mejor salud. Pero de ahí no se puede deducir que acorot plazo, cuando "mejora" la situación económica general de la sociedad mejora la salud. Los hechos prueban que no es así.      
 

¿Podría usted afirmar que las patologías derivadas de los hábitos de vida propios de las épocas de abundancia (excesos) resultan más dañinos que los de las de escasez?