Nuevas terapias para su prevención y tratamiento | 09 NOV 09

Insuficiencia renal en la cirrosis

La insuficiencia renal es una complicación de la cirrosis de difícil manejo y es uno de los factores de riesgo más importante cuando se hace el trasplante hepático. En los últimos años se han hecho progresos importantes en la comprensión de la patogénesis y la historia natural de la insuficiencia renal en la cirrosis.
Autor/a: Dres. Pere Ginès, Robert W. Schrier N Engl J Med 2009;361:1279-90

La insuficiencia renal es una complicación de la cirrosis de difícil manejo y es uno de los factores de riesgo más importante cuando se hace el trasplante hepático. Los pacientes con cirrosis e insuficiencia renal tienen un riesgo elevado de de muerte a la espera del trasplante, mayor frecuencia de complicaciones y menor supervivencia después del trasplante, comparados con los pacientes sin insuficiencia renal. En 2002, el puntaje del Model for End-Stage Liver Disease (MELD) (Modelo para la Etapa Final de la enfermedad hepática—basado en las determinaciones de la bilirrubina sérica, el cociente internacional normalizado del tiempo de protrombina y la creatinemia—destinado a evaluar la función renal pretrasplante se presentó como una ayuda para la asignación de órganos entre los candidatos al trasplante hepático. El uso de este sistema de puntaje ha aumentado el número de pacientes con insuficiencia renal que reciben un trasplante hepático y ha reducido la mortalidad en los pacientes que esperan un trasplante de hígado.

En los últimos años se han hecho progresos importantes en la comprensión de la patogénesis y la historia natural de la insuficiencia renal en la cirrosis. Por otra parte, intervenciones clínicas novedosas pueden ayudar a prevenir y a manejar esta complicación.

Fisiopatología de la insuficiencia renal

Existe muchas evidencia de que la insuficiencia renal en los pacientes con cirrosis está principalmente relacionada con las alteraciones de la función circulatoria—sobre todo, la reducción de la resistencia vascular sistémica debido a la vasodilatación arterial esplácnica primaria, provocada por la hipertensión portal. La vasodilatación arterial aumenta la producción o la actividad de los factores vasodilatadores—en particular el óxido nítrico,el monóxido de carbono y los cannabinoides endógenos—en especial en la circulación esplácnica.
 
En las etapas tempranas de la cirrosis, cuando la hipertensión portal es moderada, el aumento del gasto cardíaco compensa la modesta reducción de la resistencia vascular sistémica, lo que permite que la presión arterial y el volumen sanguíneo arterial permanezcan dentro de límites normales y mantengan su eficacia. En las fases avanzadas de la cirrosis, la resistencia vascular sistémica se reduce notablemente y se producen aumentos adicionales del gasto cardíaco que no logran compensar, provocando un llenado bajo de la circulación arterial. Por otra parte, hay pruebas de que el gasto cardíaco disminuye a medida que la cirrosis progresa. En la cirrosis avanzada, la presión arterial debe mantenerse a través de la activación de sistemas vasoconstrictores, como el sistema renina-angiotensina, el sistema nervioso simpático, mientras que en las etapas tardías intervienen la hipersecreción no osmótica de la arginina vasopresina (hormona antidiurética). Estos mecanismos de compensación ayudan a mantener un volumen sanguíneo eficaz y una presión arterial relativamente normal, pero ejercen efectos importantes en la función renal, en especial, retención de sodio, y agua libre de solutos que pueden por último producir ascitis y edema e insuficiencia renal, por hipoperfusión secundaria a la vasoconstricción intrarrenal. De hecho, es rara la aparición de insuficiencia renal en la cirrosis sin ascitis mientras que en la cirrosis avanzada es muy frecuente la ascitis y el edema.

Estudios realizados en animales de laboratorio y en pacientes con cirrosis indican que la traslocación bacteriana—es decir, el pasaje de bacterias de la luz intestinal a los ganglios mesentéricos—puede desempeñar un papel importante en el empeoramiento de la función circulatoria en la cirrosis avanzada.

La traslocación bacteriana puede provocar una respuesta inflamatoria con aumento de la producción de citocinas proinflamatorias (sobre todo del factor de necrosis tumoral α y la interleucina-6) y de factores vasodilatadores como el óxido nítrico, en la zona esplácnica. Esta respuesta, a su vez, puede dar lugar a la vasodilatación de las arterias esplácnicas. Los pacientes con cirrosis y niveles elevados de la proteína ligada a los  lipopolisacáridos o del ADN bacteriano circulante (que pueden ser considerados marcadores indirectos de la traslocación  bacteriana) tienen un aumento de las citocinas séricas, menor resistencia vascular sistémica y aumento del gasto cardíaco en comparación con aquellos que tienen cirrosis no esos marcadores de traslocación bacteriana. Por otra parte, la administración de norfloxacina, un antibiótico que provoca la descontaminación intestinal selectiva y reduce la traslocación de las  bacterias, mejora pero no normaliza las alteraciones hemodinámicas en los pacientes con cirrosis. Los pacientes con cirrosis y disfunción circulatoria o suboclusión arterial, aumento de la actividad de los vasoconstrictores endógenos que afectan a la circulación intrarrenal, y aumento de la respuesta inflamatoria sistémica son particularmente propensos a la insuficiencia renal, la que puede ocurrir espontáneamente o ser desencadenada por una serie de eventos que se producen con frecuencia en la cirrosis avanzada. Tales eventos incluyen la hipovolemia, inducida por la pérdida de líquido renal y gastrointestinal y las infecciones bacterianas. La hipovolemia por hemorragia gastrointestinal, diarrea o administración excesiva de diuréticos es una causa común de deterioro de la función renal en la cirrosis.

La insuficiencia renal es común y particularmente grave en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea. En estos casos, la causa más frecuente es la presencia de bacterias gram negativas por traslocación bacteriana. Dicha infección provoca una respuesta inflamatoria grave en la cavidad peritoneal con aumento de los niveles de citocinas proinflamatorias y producción persistente de mediadores vasoactivos que pueden alterar la función circulatoria y causar insuficiencia renal. Otros tipos de infección bacteriana también pueden ocasionar insuficiencia renal en pacientes con cirrosis. Sin embargo, la gravedad de la respuesta inflamatoria y la insuficiencia renal no son tan marcadas como en la peritonitis bacteriana espontánea.

Los antiinflamatorios no esteroides pueden también causar insuficiencia renal en pacientes con cirrosis, ya que su función renal depende mucho de la síntesis de prostaglandinas renales.  Por último, en algunos pacientes cirróticos puede haber enfermedades renales intrínsecas que no están relacionados con alteraciones hemodinámicas sistémicas, sino más bien con factores etiológicos subyacentes a la enfermedad del hígado. Estas formas de nefropatía son las glomerulonefritis asociadas a las hepatitis B o C y a la cirrosis alcohólica. 
 
Evaluación de pacientes con cirrosis e insuficiencia renal

Evaluación de la función renal

La función renal debe ser monitoreada en forma sistemática en todos los pacientes con cirrosis avanzada, especialmente aquellos con ascitis. En estos pacientes, sobre todo si tienen hiponatremia, infecciones bacterianas, hemorragia gastrointestinal o retención grave de sodio, se encuentran en alto riesgo de fallo renal, como lo están todos los pacientes hospitalizados por descompensación aguda de la cirrosis. En los ensayos clínicos, el método más útil y aceptado para evaluar la función renal en los pacientes con cirrosis sigue siendo la determinación de la concentración de creatinina sérica. A pesar de que la medición del índice de filtración glomerular (IFG), basada en la depuración de la inulina o de sustancias con talio, es más precisa y representa la norma, no lo es tanto para hacer las evaluaciones repetidas de la función renal que se requieren en estas circunstancias.

Las fórmulas como la de Cockcroft-Gault y la Modificación de la dieta en la Enfermedad Renal, las cuales se utilizan para determinar la creatininemia como así otras mediciones sobrestiman el IFG en los cirróticos y generalmente no se usan para evaluar la función renal en estos pacientes. Por último, la depuración de la creatinina también sobreestima el IFG, además de que requiere precisión en la recolección de la orina, lo que tampoco es práctico, en particular en los pacientes ambulatorios.

Hasta la fecha, la mayoría de los estudios y conferencias de consenso  han definido a la insuficiencia renal en la cirrosis como una  creatininemia >1,5 mg/dL. En los pacientes con cirrosis, la baja producción de creatinina secundaria a la reducción de la masa muscular da como resultado la subestimación del IFG. Por lo tanto, la definición actual de insuficiencia renal en la cirrosis identifica solo a los pacientes con un IFG muy reducido (<30 mL/minuto) y, sin duda, subestima la prevalencia de este problema clínico. En consecuencia, puede ser necesario evaluar nuevamente la definición de insuficiencia renal en pacientes con cirrosis, con nuevos criterios.
 
La evaluación de la función renal también debe incluir un ionograma completo en sangre y orina. La ecografía renal es importante para descartar anormalidades estructurales sugestivas de enfermedad renal crónica u obstrucción de las vías urinarias. La utilidad de los nuevos biomarcadores urinarios para la evaluación de la insuficiencia renal en la cirrosis todavía no ha sido evaluada.

Evaluación general

La evaluación de los pacientes con cirrosis hepática e insuficiencia renal no solo debe incluir la evaluación de la función renal sino también de la función hepática como así la exclusión de posibles infecciones bacterianas. La posibilidad de hemorragia gastrointestinal se evalúa a través de la determinación de la hemoglobina. Deben revisarse los medicamentos que el paciente recibe y suspender los diuréticos ya que pueden ser la causa de la insuficiencia renal o contribuir a su empeoramiento.

Diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal en la cirrosis.

Es importante precisar el tipo específico de insuficiencia renal en la cirrosis, tanto para el pronóstico como para el tratamiento. El síndrome hepatorrenal es una causa frecuente de insuficiencia renal en la cirrosis y se caracteriza por la vasoconstricción renal funcional que conduce a una severa reducción del IFG con anormalidades histológicas mínimas del riñón. Dado que no se cuenta con pruebas diagnósticas específicas se utilizan varios criterios diagnósticos. Como se mencionó antes, las infecciones bacterianas (en particular la peritonitis bacteriana espontánea) suelen precipitar la insuficiencia renal. En algunos pacientes, el síndrome hepatorrenal puede ser reversible luego que la infección se hubo resuelto, pero en otros puede persistir o incluso avanzar con rapidez a pesar de la resolución de la infección. El síndrome hepatorrenal se puede clasificar en dos tipos, cada uno con diferentes manifestaciones clínicas y pronóstico. El síndrome hepatorrenal de tipo 1 se caracteriza por la duplicación de la concentración de creatinina sérica (>2,5 mg/dL]) en menos de 2 semanas; el tipo 2 sigue un curso estable, menos progresivo que el tipo 1. Los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1 tienen  disfunción multiorgánica grave, la cual afecta no solo a los riñones sino también al corazón, la circulación sistémica, el cerebro, las glándulas suprarrenales y el hígado, mientras que el curso clínico de los pacientes con síndrome hepatorrenal de tipo 2 se caracteriza principalmente por presentar ascitis refractaria.
 
La diferenciación del síndrome hepatorrenal de la necrosis tubular aguda sigue siendo difícil. En el sedimento urinario de ambas condiciones se pueden observar cilindros granulosos pero la presencia de células epiteliales del túbulo renal inclina el diagnóstico a favor de la necrosis tubular aguda. Los Índices urinarios no son interpretables bajo el efecto de los diuréticos, pero en ausencia de diuréticos, una fracción de excreción de sodio <1,0% indica integridad de la reabsorción tubular y favorece el diagnóstico de síndrome hepatorrenal. La aparición de shock hipovolémico o séptico inmediatamente antes del fallo renal favorece el diagnóstico de necrosis tubular aguda. Se ha propuesto la posibilidad de que un síndrome hepatorrenal prolongado pueda progresar a una necrosis tubular aguda pero no se han presentado pruebas convincentes para apoyar  esta suposición.

Otras causas de insuficiencia renal asociada a la cirrosis son la hipovolemia, la enfermedad parenquimatosa y ciertos fármacos como los antiinflamatorios no esteroides y los aminoglucósidos.

Manejo de la insuficiencia renal en la cirrosis

Medidas generales
 
El cuidado general de los pacientes con cirrosis e insuficiencia renal depende de la gravedad de la función renal, la insuficiencia cardíaca y sus complicaciones asociadas. La insuficiencia renal aguda grave, particularmente en pacientes que esperan un trasplante de hígado, debe ser manejada en una unidad de terapia intensiva. Las complicaciones asociadas, sobre todo las infecciones bacterianas y la hemorragia gastrointestinal, deben ser tratadas cuanto antes. El tratamiento de elección inicial para las infecciones bacterianas son las cefalosporinas de tercera generación. Los  pacientes con insuficiencia renal grave y sepsis pueden tener asociada una insuficiencia suprarrenal relativa y pueden beneficiarse con la administración de hidrocortisona. Es importante evitar la administración excesiva de líquidos intravenosos debido a que la insuficiencia renal con retención de sodio y agua libre de solutos debida a la cirrosis puede causar sobrecarga de líquidos, dando como resultado hiponatremia, aumento de la ascitis y edema, o ambos.

En presencia de insuficiencia renal, los diuréticos ahorradores de potasio (como la espironolactona) están contraindicados, debido al riesgo de hiperpotasemia y a que  los diuréticos de asa (como la furosemida) pueden ser ineficaces. Por lo tanto, la ascitis de gran volumen debe ser tratada con paracentesis repetidas y albúmina intravenosa (8 g de albúmina/L de ascitis eliminada). Los pacientes con cirrosis y enfermedad renal crónica sin complicaciones asociadas pueden ser tratados en forma ambulatoria.

Medidas específicas

Tratamiento de la insuficiencia Renal

La identificación y el tratamiento precoz de la causa de la insuficiencia renal son fundamentales para el éxito terapéutico en pacientes con cirrosis. Por ejemplo, en la insuficiencia renal debido a la utilización de antiinflamatorios no esteroides, para mejorar la función renal suele ser suficiente la suspensión del tratamiento. La terapia antiviral puede ser eficaz en algunos pacientes con insuficiencia renal debida a la glomerulonefritis relacionada con el virus de la hepatitis C, pero la eficacia relativamente baja de dicho tratamiento debe sopesarse frente a los frecuentes efectos adversos en pacientes con cirrosis avanzada.

Los pacientes con insuficiencia renal por hipovolemia secundaria a hemorragia deben ser tratados rápidamente con líquidos y productos derivados de la sangre, además de las medidas destinadas a detener el sangrado (por ejemplo, la ligadura de las várices esofágicas) y así evitar la progresión de la insuficiencia renal y el desarrollo de una necrosis tubular aguda. En los pacientes con insuficiencia renal debido a una respuesta excesiva a los diuréticos es necesario interrumpir su administración; si concomitantemente hay hiponatremia hipovolémica sin ascitis ni edemas está indicada la infusión de solución salina. 

 

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