Actualizaciones Cardio – Metabólicas | 27 OCT 09

HTA en pacientes con ACV

En promedio se produce un ACV por minuto y una muerte con ACV cada 3.4 minutos.
Autor/a: Dr. Pablo Clementi Fuente: Fuente: GTV Comunicación 

  

Parte 1

El ACV es una patología frecuente. En promedio se produce un ACV por minuto y una muerte con ACV cada 3.4 minutos.

Además tiene una dependencia muy alta:

- 25 a 40% generan discapacidad
- 30% desarrollan demencia a lo largo de 5 años de seguimiento

La recurrencia es de 5-15% en el primer año y de 40% a los 5 años.

Por lo tanto, estamos frente a una patología que tiene una alta mortalidad, alta incidencia y alta recurrencia; es decir, es muy grave.

Las últimas estadísticas norteamericanas informan que:

- 71 millones de norteamericanos tienen por lo menos 1 o más enfermedades cardiovasculares
- 32% de la población tiene HTA
- 7 millones tienen IAM
- 6 millones angina de pecho
- 5.5 millones stroke (ACV)
- 5 millones IC

 Al año en los Estados Unidos 700.000 personas sufren esta enfermedad, de los cuales 200.000 corresponden a recurrencias de un ACV anterior.

El gasto anual en salud por esta patología se calcula en 59 billones de dólares; es decir, es altamente costosa para la sociedad.

Podemos clasificar a los ACV en isquémicos o hemorrágicos.

Según la literatura entre un 80 y 85% de los ACV son isquémicos y entre un 15 y 20% hemorrágicos, pero en la Argentina tenemos una incidencia mayor de este último tipo de ACV. Según las estadísticas acá la incidencia es de un 35% y en la clínica a la que pertenezco esta cifra varía entre un 35 y 50%.

ACV isquémico:

Entre las causas del ACV isquémico, que es el más frecuente, encontramos:

- Lacunar: de pequeñas arterias, que está íntimamente relacionada con la HTA (recuerden que la HTA es la primera causa de ACV y de hecho produce más este tipo de patología que IAM)

- Aterotrombótico: directamente relacionado con la ateroesclerosis.

- Cardioembólico.

- Criptogenética: que es ese 25% en el que no encontramos causas.

- De causas infrecuentes: como es el caso de las disecciones carotídeas.

En cuanto a la fisiopatología, sabemos que en el ACV isquémico se produce una oclusión trombótica, impidiendo la llegada de sangre a determinado territorio del cerebro. Por este motivo el flujo sanguíneo cae a valores menores a 10 ml/100 gr/minuto y por lo tanto ese tejido va a morir, se va a infartar. Tengamos en cuenta que lo normal es más 50 ml/100 gr/minuto.

Hay una zona importante en este proceso, que es la de penumbra, que se mantiene viva (aunque generalmente no es útil) y con las funciones metabólicas adecuadas, con un flujo sanguíneo cerebral de alrededor de 10 gr/100 ml/minuto. Frente a este problema lo que nosotros deberíamos hacer es una reperfusión si está dentro de la ventana de 3 hrs. para trombolíticos.

Nosotros desde hace 3 años tenemos una unidad de stroke y nos dedicamos al tratamiento en agudo de pacientes con infarto cerebral y utilizamos el alteplase para este tipo de patología.

Si el paciente está fuera de ventana o no podemos hacerle trombolíticos porque tiene contraindicaciones, tenemos que cuidar mucho el área de penumbra, porque si no lo hacemos se va a extender y va aumentar el área infartada.

¿Cómo cuidar el área de penumbra?

Lo hacemos con medidas generales de cuidado específico de la HTA, hiper e hipoglucemia, hipertermia, etc.
Con respecto a la neuroprotección, no hay evidencias hasta el día de hoy que demuestren que los neuroprotectores sean beneficiosos para el infarto cerebral, pero se siguen haciendo estudios al respecto.

Dentro de los estudios más específicos para encontrar esa zona infartada tenemos la resonancia de difusión y perfusión, que siempre se ve acompañada de la zona de penumbra.

Recuerden que hay que ser muy cuidadosos con esa área de penumbra, especialmente en las primeras 24 horas, porque se puede extender el área infartada.

¿Qué hacemos nosotros con un paciente con ACV?

Tenemos varias etapas:

- Prevención primaria, que es fundamental

- Prevención secundaria, que aún es más importante ya que un 40% de los pacientes tienen recurrencias luego de un ACV (por eso hay que prestar mucha atención al manejo de la diabetes, el colesterol, el tabaquismo, el sedentarismo y de la anticoagulación cuando está indicada)

- Tratamiento en fase aguda.

- Rehabilitación, que es fundamental para la reinserción del paciente en la sociedad.

Con respecto al tratamiento en fase aguda, siempre hay que pensar si el paciente está dentro del período de ventana y en ese caso usar trombolíticos, ya que es la única droga hasta el momento que ha demostrado beneficio en pacientes con infarto cerebral.

También tenemos que pensar en el manejo de la HTA, de la hipotensión, la glucemia, la hipertermia.

Todo esto lo podemos brindar en una unidad de accidente cerebrovascular, en una unidad de stroke.

El mejor tratamiento que hay para el infarto cerebral, que es el alteplase, disminuye la discapacidad en 30-50%, pero no disminuye la mortalidad. En cambio, una unidad de stroke sí la disminuye en un 40%.

¿Por qué?

Porque el paciente muere, sobre todo en las primeras semanas, principalmente por las broncoaspiraciones de las neumonías. El problema infeccioso es la primera causa de mortalidad en las primeras dos semanas después de un ACV.

¿Cuál debe ser la conducta frente a un ACV?

Hoy sabemos que el accidente cerebrovascular es una emergencia y por lo tanto debemos actuar rápidamente.
Ese paciente debe ser internado en terapia intensiva o en la unidad stroke, porque la ventana terapéutica es muy breve (con trombolíticos cuando se hacen de forma endovenosa hasta 3 horas).

Para el manejo de la presión arterial y de la hipo e hiperglucemia el tiempo se extiende más, porque la penumbra isquémica puede durar hasta 24 horas de acuerdo a algunos estudios.

El tiempo es el factor más importante, especialmente las primeras horas. Nosotros, por ejemplo, a partir de los 30 minutos del momento en que llega el paciente a la guardia ya estamos haciendo al alteplase.
La evaluación neurológica y de los funciones vitales son paralelas, sobretodo si amenazan la vida.

En la unidad de stroke lo que hacemos es: si en la guardia vemos que el paciente tiene riesgo de vida, inmediatamente lo derivamos a terapia intensiva; y si no hay riesgo de vida le hacemos una tomografía, luego de la cual va a la unidad de stroke.

Por todo esto es muy importante desarrollar programas de stroke, porque “el tiempo es cerebro”. Por eso uno tiene que actuar en la etapa prehospitalaria y hospitalaria. Uno tiene que saber manejar el sistema de ambulancias, porque cuanto más rápido trasladen al paciente es mejor.

 

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