Tumores hepáticos sólidos comunes

Introducción

Cada vez se identifican más los tumores hepáticos debido al uso generalizado de las técnicas de imagen como la ecografía,  la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). La mayoría de estas lesiones son detectadas incidentalmente en pacientes asintomáticos. Una historia detallada y la exploración física son esenciales para el diagnóstico y el tratamiento de los tumores sólidos del hígado. Por ejemplo, el uso de anticonceptivos orales o de esteroides anabólicos podría estar relacionado con el adenoma hepático; el consumo de alcohol y la exposición ocupacional se asocian con el angiosarcoma mientras que la colangitis esclerosante primaria, la fasciola hepática, la enfermedad de Caroli y los quistes del colédoco lo hacen con el colangiocarcinoma.

El examen físico debe buscar la sensibilidad del hígado y los signos de hepatopatía crónica o de deterioro general (fiebre, pérdida de peso). La fosfatasa alcalina y la deshidrogenasa láctica elevadas, la albúmina baja, el tiempo de protrombina elevado y la sobrecarga de hierro no son específicos, pero podrían hacer sospechar hepatitis crónica, cirrosis o un proceso infiltrante. El antecedente de hepatitis B o C o de cirrosis puede orientar hacia el hepatocarcinoma (HC). Una neoplasia previa o un tratamiento quimioterapéutico aumentan la sospecha de metástasis hepáticas.

Estado actual de los conocimientos

En la mayoría de los pacientes se puede realizar el diagnóstico adecuado por las características de las imágenes (en general,  las lesiones <1,0 cm. son benignas). A los fines diagnósticos, los nódulos hepáticos se diferencian entre los que ocurren en pacientes con cirrosis y pacientes sin cirrosis. Hasta que se demuestre lo contrario, un tumor hepático en un hígado cirrótico debe ser considerado un HC; los tumores hepáticos múltiples en un hígado cirrótico indican HC difus o, en raras ocasiones, los nódulos con un grado elevado de displasia, un linfoma hepático.

En más del 20% de la población en general se hallan lesiones  hepáticas benignas, incluyendo el angioma (4%), la hiperplasia nodular focal (0,4%)  y  adenomas hepáticos (0,004%). Las lesiones hepáticas múltiples en un hígado normal por lo general indican un hígado metastático (el más común, del adenocarcinoma, colon, estómago, pulmón o próstata), pero podrían ser quistes o hemangiomas. Es raro hallar metástasis hepáticas en un hígado cirrótico. Las lesiones hepáticas múltiples de naturaleza benigna como los hemangiomas o la hiperplasia nodular focal, no son infrecuentes en un hígado normal.

Diagnóstico clínico diferencial de la mayoría de los tumores hepáticos

a: tumor hepático hipervasularizado. b: tumores extremadamente raros en la cirrosis pero relativamente frecuentes en el hígado normal. c: tumores frecuentes en el lóbulo izquierdo,  d: principalmente en cirrosis; e: se hallan por igual en hígado cirrótico y no cirrótico. f: clínicamente semeja la cirrosis. g: tumores extremadamente raros.

Las calcificaciones no tienen ninguna utilidad diagnóstica, pero podrían indicar un carcinoma fibrolamelar o un adenocarcinoma colorrectal, mientras que la hemorragia dentro de la lesión sugiere un adenoma. El primer paso en la cirrosis es la determinación de la α-fetoproteína (AFP) seguida de una ecografía, TC con contraste o RM. Podría ser necesaria la biopsia del núcleo con aguja fina pero se recomienda evitar la biopsia en las lesiones potencialmente operables.

Valor diagnóstico de los marcadores tumorales

La alfa-fetoproteína (AFP), la PIVKA 2 (Protein Induced by Vitamin K Absence: < 0,1 U/ mL.), la desgammacarboxi protrombina y el CA 19-9 (<37 U/mL) son marcadores tumorales para el HC. La AFP es la primera elección para el diagnóstico del HC, siendo el cut-off de 10 ng./ml. La fórmula (Ca 19-9 + CEA × 40) proporciona un índice de exactitud del 86% para el diagnóstico de colangiocarcinoma.  Los valores de AFP >400 ng./mL. son indicativos de HC. El 30% de los pacientes con HC <2 cm. tiene AFP normal, el 20% de los pacientes con HC no produce AFP mientras que  presencia de nódulos de regeneración o de cirrosis viral son frecuentes los niveles de 20-250.

Un aumento de la AFP es prácticamente diagnóstico de HC. A nivel mundial, el 88% de los pacientes con cáncer comprobado presentó una elevación de la concentración sérica de al menos uno de los marcadores tumorales. La elevación fue notable en el 57%. En cambio, no se hallaron alteraciones de los marcadores tumorales en ninguno de los pacientes con lesiones benignas. Las lesiones iniciales pueden tener marcadores elevados en menos del 30% de los casos.

Técnicas por imágenes

La utilización de una sola modalidad de imagen solo puede ser suficiente para controlar la progresión de la enfermedad, como las metástasis. Los hemangiomas son a menudo diagnosticados por una única modalidad con contraste dinámico para mejorar la imagen. Cuando se requieren otras imágenes para planificar una operación se cuenta con la TC, la angiografía por TC, la RM y la TC contrastada. Si no se dispone de estas técnicas, entre el paciente y el médico deben decidir si se hará una biopsia o una derivación a un centro de estudios por imágenes para realizar estudios por imágenes adicionales.

Las técnicas por imágenes para la evaluación del tumor hepático incluyen:

1) Evaluación del tumor

• Angiografía
• Gammagrafía con eritrocitos marcados
• TC con contraste
• Porto-angiografía con TC (muy sensible para las lesiones secundarias pero solo aplicables a casos seleccionados)
• Ecografía Doppler color
• Ecografía con contraste

2) Evaluaciön de la función del hepatocito y la excreción biliar

• RM con Mn-DPDP (manganeso (II) N,N ‘-dipyridoxylethylenediamine-N,N’-diacetate 5,5 ‘-bis(phosphate) (DPDP)
• RM con gadolinio BOPTA- EOB DTPARM contrastada con dimeglumina
• EOB DTPA

3) Evaluación de caLcificaciones tumorales

• Radiografía simple
• Ecografía

4) Evaluación de la formación de cápsula

• TC Ecografía
• Ecografía con contraste
• TC
• RM

5) Diagnóstico de la obstrucción biliar, litiasis vesicular y diferenciación de quistes y lesiones hepáticas cólicas.

• Ecografía
• TC

6) Detección de lesiones hepáticas pequeñas (<5 mm.)

• Ecografía intraoperatoria

7) Evaluación del lóbulo izquierdo y los ganglios linfáticos del ligamento gastrohepático y, guiar la aspiración con aguja fina

• Ecografía endoscopia

8) para evaluar la permeabilidad de los grandes vasos y la hipertensión portal

• Ecografía Doppler

9) El estándar de oro para la detección y localización de las lesiones focales

• RM o
• TC helicoidal dinámica de triple fase (contraste de las fases venosa y arterial) (la
cuarta fase es la rastreo venoso retardado)

10) Diferenciación de las lesiones benignas de las malignas aunque no es muy útil para el HC

• TC FDG- PET  (tomografía por emisión de positrones con FDG (18F-fludesoxiglucosa) 

11) Diagnóstico de la hiperplasia nodular focal

• centellograma nuclear con Tc-99-sulfuro coloidal

12) Diagnóstico de tumores neuroendocrinos

• centellograma con MIBG (yodo-131-metayodobenzilguanidina y octreotida)
centellograma con octreotida

13) Diagnóstico de hemangiomas > 2,5 cm.

• Centellograma hepático con glóbulos rojos marcados con Tc-99 (la mayoría de los centros universitarios no utilizan este método y prefieren la ecografía con contraste, la TC y la RM).

Los agentes de contraste para la ecografía y la RM con hierro o gadolinio contrastan mejor para detectar las lesiones más pequeñas, las lesiones satélite o las metástasis a distancia. 

Las características radiográficas del HC son: presencia de cápsula que supera el contorno hepático normal o una lesión con de densidad heterogénea. La inyección de contraste produce una marcación inmediata de la mayoría de los hematomas.

Punción aspiración con aguja fina (PAAF) y biopsia central (BC)

La PAAF y la BC son procedimientos seguros, eficaces y costo efectivos. Su especificidad es casi del 100% y su sensibilidad del 67-100%. Bajo la guía tomográfica o  ecográfica, es el método de elección. La PAAF es superior a la BC pero son métodos complementarios con una certeza el 78% si se usan separados y del 88% si se complementan. Sin embargo, muchas patologías se diagnostican mejor mediante la BC que con la PAAF porque, por ejemplo, el HC bien diferenciado no puede ser separado del hígado normal.

Las complicaciones (en su mayoría hemorrágicas) son raras, con 0,5% de complicaciones menores y 0,05% de complicaciones mayores.  Otro problema es la posibilidad de diseminación tumoral. La PAAF permite el diagnóstico en  más del 50% de los casos, y llega al 65% cuando se realiza un segundo pasaje. Si se obtiene un bloque celular se consigue un diagnóstico tumoral adicional de 5-10%.  Los criterios citológicos de Cohn ayudan a distinguir el HC de las lesiones no neoplásicas (81% de los HC cumplen al menos con 2 criterios).

Enfoque general para el manejo de los tumores hepáticos en hígados cirróticos

Tumores mayores de 2 cm.

El mejoramiento de la fase arterial y de lavado en la fase venosa portal es esencial para el diagnóstico de una lesión hepática >2 cm. en un hígado cirrótico. Más del 80% de los tumores >2 cm. en un hígado cirrótico son HC. Una AFP elevada confirma el diagnóstico. Si la AFP es normal, se recurrirá a las imágenes (TAC trifásica, RM). Si todavía hay dudas, podría estar indicada la PAAF-BC.

Tumores menores de 2 cm.

El 75% de los tumores <2 cm. en un hígado cirrótico son HC.  Los niveles de AFP y las imágenes pueden garantizar el diagnóstico. Si aún hay dudas, se repite la imagen de la lesión pero ampliada, o podría estar indicada una PAAF/BC. Debido al riesgo de diseminación del tumor, si es posible una resección quirúrgica debe evitarse la biopsia. Un nódulo pequeño puede ser preneoplásico o benigno. La American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)distingue las lesiones <1 cm. de las >1 cm. pero <2 cm. Ellos sugieren realizar dos de las siguientes técnicas por imágenes : ecografía, TC y RM con contraste intravenoso.

Si mediante las dos técnicas se visualizan lesiones que cumplen los criterios preestablecidos, entonces es posible diagnosticar el HC. Los nódulos más grandes deben ser estudiados y los más pequeños supervisados cada 3 meses. Caturelli mostró que el 69% de los nódulos de novo en un hígado cirrótico es maligno. Por otra parte, la displasia de las células hepáticas se halla en el 60% de los hígados cirróticos con HC, y en sólo el 10% de los hígados no cirróticos.

Aumento de la AFP sin tumor hepático

En este caso, se debe repetir la TC o la RM dinámica cada 3 meses. Una AFP elevada no necesariamente es diagnóstica de HC, especialmente en los pacientes con el virus de la hepatitis C, quienes suelen tener una elevación leve de la AFP sin HC. Una AFP marcada es útil pero las elevaciones leves en ausencia de un tumor hepático no serían una indicación de trasplante hepático.
 
Hepatocarcinoma: es una enfermedad común, con una incidencia de 1%-6% en pacientes cirróticos. Los factores de riesgo son: cirrosis, ingesta de alcohol, virus de las hepatitis B y C, enfermedades metabólicas, carcinógenos ambientales, tratamientos hormonales y tabaquismo. El 90-95% de los HC aparecen en los hígados cirróticos. Los estudios de autopsias indican que el 20%-40% de los pacientes con cirrosis tienen HC. Tanto el tamaño como la gravedad de la enfermedad hepática influyen en la supervivencia. Los pacientes con tumores <5 cm. tienen una supervivencia del 80% en 1 año y del 20% a los 3 años.

La aparición en un paciente cirrótico de un dolor abdominal nuevo, hepatomegalia reciente, hemoperitoneo, fiebre persistente o pérdida de peso debe hacer sospechar el HC. El Laboratorio que caracteriza al HC muestra un incremento repentino de la fosfatasa alcalina, un aumento de la relación AST/ALT, eritrocitosis, leucocitosis persistente, hipoglucemia recurrente, hipercolesterolemia e hipercalcemia. Los últimos cuatro resultados son manifestaciones paraneoplásicas, junto con el síndrome hormonal ectópico, la osteoartropatía hipertrófica y la porfiria cutanea tarda. Las complicaciones del HC incluyen la ictericia obstructiva y la ruptura del HC (60% -90% de mortalidad).

La detección del HC se hace mediante la ecografía más la determinación del nivel de AFP cada 6 meses. La guía de la AASLD solo recomienda la ecografía ya que consideran que la AFP es de poco valor adicional. Las lesiones >2 cm. solo necesitan de una técnica de imagen para detectar los signos (hipervascularización arterial) o una técnica de imagen más un nivel de AFP > 400, con el fin de hacer un diagnóstico no invasivo del HC. Las lesiones <2 cm. se dividen en mayores y menores de 1 cm. Los nódulos >1 cm. pero <2 cm. (1-2 cm.) requieren de un estudio diagnóstico con 2 o más técnicas por imágenes.

Los Nódulos <1 cm. necesitan exámenes de seguimiento cada 3 meses. El 9-37% de los HC son resecables en el momento del diagnóstico. Las contraindicaciones para la resección incluyen la cirrosis descompensada, las metástasis extrahepáticas, el compromiso de los ganglios hepática o de la vena cava inferior o, la expansión biliar. Las variantes histológicas en los hígados cirróticos son : trabecular (65%), mixta (15%), compacto (12%), seudoglandular (5%), fibrosis lamelar (1,5%) y escirro 0,5%.

Nódulos de regeneración: los nódulos displásicos se desarrollan a menudo dentro de los nódulos de regeneración cirróticos. Pueden mostrar displasia de alto o bajo grado. Es posible que los HC bien diferenciados y poco diferenciados se desarrollen por una progresión de la regeneración de los nódulos con displasia de bajo grado a una displasia de alto grado. La RM diferencia mejor las lesiones iso o hipointensa de los HC que las lesiones intensa o hiperintensas. En el más difícil de los casos, después de la resección hepática o del trasplante de hígado se hace necesaria la histología. Si no se puede confirmar la presencia de un HC se recomienda repetir la investigación más adelante. Con el tiempo, la displasia de alto grado de los nódulos puede convertirse en maligna, lo que sugiere la ablación preventivas mediante el etanol.

Enfoque general de  los tumores hepáticos en el hígado no cirrótico

Los tumores hepáticos presentan fiebre, dolor abdominal, malestar o, en ocasiones, puede no tener sintomatología evidente. Los tumores benignos incluyen: hemangioma, hiperplasia nodular focal, hiperplasia nodular regenerativa (HNR) y el adenoma hepático. La mayoría de las neoplasias frecuentes son la gastrointestinal, la urogenital, el pulmón o las metástasis del carcinoma de mama. El cáncer primario de hígado incluye el carcinoma fibrolamelar, el colangiocarcinoma, el linfoma hepático y el angiosarcoma.

El diagnóstico de HC en un paciente con AFP elevada requiere estudios por imágenes. La ecografía o la TC clasifican los quistes, las metástasis y el hemangioma. La RM identifica el hígado graso focal  la HNR, el adenoma hepático y el hemangioma. Cuando el diagnóstico sigue siendo incierto hay que considerar la PAAF o el seguimiento mediante imágenes. En los adnomas grades (> 5 o en crecimiento cm.) está indicada la resección.

Lesiones benignas

Hemangioma: Los hemangiomas se encuentran en el 20% de la población en general, siendo más frecuente en las mujeres. La mayoría son asintomáticos. Los hemangiomas gigantes (> 4 cm.) son sintomáticos en el 40% de los casos. Los síntomas son raros y pueden ser dolor abdominal, saciedad precoz, anorexia, náuseas. Para las lesiones >2,5 cm., el SPECT con glóbulos rojos marcados con Tc-99m es la técnica que mejor los y a menor costo (especificidad: 100%) mientras que para las lesiones <2 cm. es mejor la RM. Los centros universitarios rara vez recurren al SPECT con glóbulos rojos marcados para el diagnóstico de los hemangiomas debido a la utilización de la sección transversal de las imágenes.