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Evalúan el uso de escitalopram y de terapia de resolución de problemas para la prevención de depresión posterior a un ACV

Un estudio demostró que el tratamiento con escitalopram y la terapia de resolución de problemas durante un año, posterior a un accidente cerebrovascular, es beneficioso para la prevención de depresión
Autor/a: Dres. Robinson R, Jorge R, Arndt S y colaboradores Fuente: SIIC JAMA 299(20):2391-2400, May 2008

Introducción

Los accidentes cerebrovasculares (ACV) tienen una incidencia de más de 700 000 casos anuales en Estados Unidos, por lo que constituyen un problema para la salud pública. La prevención de la depresión posterior a este evento sería beneficiosa, ya que luego de un ACV los pacientes presentan un aumento del riesgo de dicho trastorno psiquiátrico. En un estudio en el que participaron 2 178 enfermos que habían sufrido un ACV, el 22% presentó depresión mayor y 17% depresión menor; debido a que luego de 2 años, al 14% de quienes no habían presentado depresión se le diagnosticó un trastorno depresivo mayor y al 23% una depresión menor, se estimó que el 37% de los pacientes presentaron un trastorno depresivo posterior al ACV. En varios ensayos previos se evaluaron intervenciones preventivas para la depresión posterior a ACV, pero ninguno obtuvo resultados satisfactorios; en uno de ellos, aleatorizado y controlado con placebo, en el que participaron 100 individuos menores de 71 años internados por ACV isquémico, se comparó la acción de la mianserina (60 mg/día) frente a placebo durante 1 año. Según la definición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III), no se observaron diferencias con respecto a la prevalencia de trastorno depresivo mayor. Otro estudio aleatorizado y a doble ciego, comparó a 70 pacientes tratados con 50 mg/día de sertralina (dosis promedio = 63 mg/día) frente a 67 individuos asignados a placebo; luego de 12 meses, el 8.2% de los enfermos que recibieron el antidepresivo y el 22.8% recibieron placebo, mostraron un puntaje mayor a 18 según la Escala de Depresión de Hamilton (HAM-D17) de 17 elementos. Una investigación reciente, a doble ciego, de 24 semanas de duración, incluyó a 111 pacientes que fueron aleatorizados a recibir 50 mg/día de sertralina (n = 55) o placebo (n = 56) a las 2 semanas de haber sufrido un ACV; no se observó una diferencia significativa entre los grupos con respecto a la prevalencia de sujetos con puntaje > 8, según la Hospital Depression and Anxiety Scale; en 8 de 48 enfermos (16.7%) que recibieron sertralina y en 11 de 51 (21.6%) asignados a placebo se diagnosticó depresión (p = 0.59). Por otro lado, un metanálisis reciente mostró la efectividad de los antidepresivos luego de un ACV, en 10 estudios de 4 a 52 semanas de duración; sin embargo, en algunos se evaluó la recuperación de pacientes que no presentaron depresión.

Los autores llevaron a cabo un análisis que evaluó la eficacia del escitalopram o la terapia de resolución de problemas (TRP) para prevenir la depresión posterior a un ACV. El estudio tuvo un alto poder estadístico, ya que participaron muchos pacientes, se realizó en varios centros y se comparó la intervención farmacológica frente a la psicológica. Propusieron como hipótesis que, tanto el fármaco como la TRP, serían efectivos para la prevención de un trastorno depresivo posterior a un ACV.

Métodos

En total, se incluyeron 200 pacientes mayores de 50 años y menores de 90 años, con diagnóstico clínico de ACV hemorrágico o isquémico en corteza, tronco encefálico o cerebelo certificado por imágenes. Se excluyó a quienes presentaran un trastorno depresivo mayor o un trastorno depresivo menor o un puntaje mayor a 11 en la HAM-D de 17 elementos. Tampoco participaron los individuos incapaces de completar la primera parte de la prueba de Token, los que mostraran un deterioro en la capacidad de toma de decisiones mediante pruebas neuropsicológicas, los pacientes cuyo ACV fuera consecuencia de un aneurisma intracraneal, de malformaciones arteriovenosas, de  tumor intracraneal o de proceso neuroplástico o quienes presentaron el ACV durante infarto agudo de miocardio, disección aórtica o cirugía de revascularización. Otros criterios generales de exclusión fueron la presencia de insuficiencia cardiaca o respiratoria graves, de insuficiencia hepática o renal, de trastornos musculoesqueléticos graves, cáncer y trastornos neurodegenerativos. La decisión de excluir a aquellos cuyo ACV fue consecuencia de aneurisma intracraneal, malformación arteriovenosa o enfermedad neuroplástica, se debió a las diferencias demográficas que presentaban esos pacientes y a los factores de riesgo y la fisiopatología de esas entidades. No se permitió la participación de individuos con un síndrome coronario agudo o trastorno degenerativo, ya que en éstos, el mecanismo para la aparición de depresión sería diferente. Por último, se excluyó a los sujetos con abuso de alcohol o de sustancias en los 12 meses previos al estudio o con criterios de depresión según el DSM-IV al momento del ACV. 
   
Al iniciar el ensayo los participantes se sometieron a un examen físico y neurológico completo y los hallazgos se registraron con la  National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Se tuvieron en cuenta el peso y los signos vitales al inicio, a las 12 semanas y a los 6, 9 y 12 meses de seguimiento. Además, al inicio se le realizó a cada participante un electrocardiograma y un análisis de parámetros clínicos como hemoglobina, hematocrito, recuento de glóbulos blancos, sodio sérico, potasio, cloro, calcio, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina, proteínas totales, glucosa, creatinina, urea nitrogenada, análisis de orina y neuroimágenes.

Los pacientes fueron asignados a recibir escitalopram (10 mg/día en menores de 65 años y 5 mg/día en > 65 años), placebo o TRP. La elección del escitalopram se debió a la mayor eficacia, rapidez de acción y tolerancia a 12 meses frente al citalopram. La TRP incluyó 6 sesiones durante las primeras 12 semanas (semanas 1, 2, 3, 4, 6 y 10) y 6 sesiones de refuerzo en las semanas 4, 5, 6, 8, 10 y 12; esta técnica se aplicó a pacientes con depresión o sin ella y para su realización, los participantes debían seleccionar un problema y describir 7 pasos para resolverlo. Cinco individuos fueron asignados a recibir TRP porque no aceptaron medicación (2 de ellos abandonaron antes de comenzar el tratamiento); en consecuencia, no fueron incluidos en los análisis de sujetos aleatorizados. Se realizaron evaluaciones a los 3, 6, 9 y 12 meses.

Los participantes fueron evaluados según el DSM-IV, a partir de la Entrevista Clínica Estructurada al inicio y a los 3, 6, 9 y 12 meses. El escitalopram y el placebo se asignaron aleatoriamente y tanto los sujetos que recibieron TRP como quienes los examinaban, tenían conocimiento del tratamiento que recibían. El diagnóstico de depresión se basó en los criterios de depresión mayor o menor según el DSM-IV y en la presencia de un puntaje mayor a 12 en la HAM-D de 17 elementos, la cual fue suministrada en cada entrevista junto con la Escala de Ansiedad de Hamilton (HAM-A). Se utilizó la clasificación de Hollingshead y Redlich para determinar el nivel socioeconómico de los participantes. Las variables secundarias incluyeron el análisis de actividades cotidianas según la Functional Independence Measure  (FIM), a partir del funcionamiento interpersonal, familiar y laboral. A su vez, se utilizó el Social Functioning Exam (SFE), que es una escala de 28 elementos que valora la satisfacción de los individuos por su rendimiento social. La evaluación neuropsicológica incluyó la Line Bisection and Token Test al inicio, para descartar una negligencia hemiespacial y evaluar el deterioro en la capacidad para seguir instrucciones orales. Además, se efectuó la Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS) para comprobar la memoria tanto inmediata como tardía, el lenguaje, la capacidad visuoespacial/constructiva, la atención y las pruebas de función ejecutiva.  

Para identificar efectos adversos se utilizó una lista de control por parte de los pacientes, sus familiares o los médicos.

Los autores diseñaron el estudio luego de estimar que el 35% de los individuos asignados a placebo y el 10% de los tratados con escitalopram, presentaría un trastorno depresivo al año del ACV. Se calculó que si un grupo de 40 personas completara el estudio y se utilizara un α = 0.05, se obtendría un poder estadístico de 0.80 para detectar diferencias significativas.

Se analizó la información categórica con la prueba de Fisher y con regresión logarítmica. Para estimar el tiempo hasta la aparición de depresión, se creó un modelo de regresión de riesgo proporcional de Cox, con el tiempo hasta la depresión como variable dependiente y el grupo de tratamiento, el sitio y las características de los pacientes (edad, sexo, antecedentes de trastornos afectivos, puntajes según la FIM, el SFE y la RBANS, lesión hemisférica y deterioro físico) como variables independientes.

Se calcularon todas las interacciones de 2 vías entre las covariables y el grupo tratado con el fármaco en estudio, en todos los pacientes que completaron el ensayo y en aquellos que abandonaron luego de la aleatorización. Para investigar el efecto sobre las variables secundarias, se utilizó un modelo lineal mixto en el cual éstas fueron la variable dependiente y el grupo de tratamiento, el tiempo y el sitio fueron las variables independientes. Para este modelo se tuvieron en cuenta los factores que podrían modificar los resultados, como el cambio en el puntaje de la HAM-D de 17 elementos desde el inicio al final, el sexo, el nivel educativo, los antecedentes previos de trastorno afectivo, el deterioro físico y la edad. Para los modelos finales sólo se consideraron los factores estadísticamente significativos y las interacciones con el grupo que recibió tratamiento.

Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

En total, 176 pacientes fueron asignados por aleatorización a alguno de los grupos; de ellos, 27 abandonaron antes de comenzar el tratamiento por no querer cumplir con el tiempo solicitado (n = 9), por enfermedad física (n = 4), por que los familiares retiraron el consentimiento (n = 8), por imposibilidad de seguimiento (n = 4) o por depresión (n = 2). De los 149 participantes que comenzaron la terapia, 15 (10.1%) no abandonaron el estudio, 5 de ellos a los 90 días, 4 entre los 91 y los 180 días y 6 entre los 181 y los 365 días. Las causas fueron fallecimiento (3 casos) (por sepsis, cáncer de pulmón y lesión cerebral grave luego de un choque vehicular), aparición de una enfermedad intercurrente incompatible con el estudio (4 casos), efectos adversos posiblemente relacionados con la medicación (1 caso), incumplimiento del protocolo (2 casos, 1 del grupo con placebo y otro con escitalopram) y falta de seguimiento (5 casos). Se compararon las variables tanto demográficas como iniciales (edad, sexo, estado civil y puntajes en la HAM-D y en la FIM) entre pacientes asignados a tratamiento y aquellos que abandonaron; a partir de un análisis de regresión logarítmica, no se observó que dichas variables determinaran el abandono posterior a la aleatorización.

 

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