Prevalencia e historia natural del reflujo gastroesofágico en niños

Dres. Angelo Campanozzi, Gabriella Boccia, Licia Pensabene, Fabio Panetta, Antonio Marseglia, Pietro Strisciuglio, Cristiana Barbera, Giuseppe Magazzú, Massimo Pettoello-Mantovani, and Annamaria Staiano

El reflujo gastroesofágico (RGE) es causa frecuente de consulta pediátrica y de derivación a gastroenterología. La regurgitación ocurre más de una vez al día en el 67% de los niños sanos de 4 meses de edad. Muchos padres consideran que la regurgitación es algo anormal; 24% de ellos consultan sobre este síntoma incluso durante el control de salud de los 6 meses de edad. Aunque los síntomas del RGE son a menudo tratados en el ámbito de la atención primaria, su evolución en la infancia ha sido escasamente documentada. Sólo 2 estudios previos han examinado prospectivamente a niños de la comunidad para determinar los resultados de la regurgitación infantil. Nelson y col. observaron al menos 1 episodio de regurgitación al día en la mitad de los niños de 0 a 3 meses de edad estudiados. El pico de regurgitación fue del 67% a los 4 meses, y la prevalencia de los síntomas se redujo drásticamente de 61% a 21% entre los 6 y 7 meses de edad. A la edad de 10 a 12 meses, el 5% de los sujetos continuaban con regurgitación. Martin y col. evaluaron longitudinalmente la historia natural de la regurgitación infantil durante los 2 primeros años de vida y determinaron su relación con los síntomas de RGE a los 9 años de edad. Un total de 41% lactantes regurgitaban con la alimentación entre los 3 y 4 meses de edad, con una disminución gradual a menos del 5% entre los 13 y 14 meses de edad; los síntomas desaparecieron a los 19 meses de edad. Sin embargo, estos estudios carecen de una definición estándar de RGE.

Los criterios Roma II para desórdenes funcionales gastrointestinales en niños aportaron por primera vez una definición estándar para el diagnóstico de RGE infantil. Estos criterios  representan un instrumento válido que permite realizar un diagnóstico positivo de RGE evitando pruebas invasivas.

Los autores realizaron un estudio prospectivo en la población pediátrica general italiana durante los primeros 2 años de vida para determinar la prevalencia y la historia natural del RGE, tal como se define por los criterios diagnósticos de regurgitación infantil según la Clasificación de Roma II:

• Regurgitación ≥ 2 veces al día por ≥ 3 semanas

- No hay náuseas, hematemesis, aspiración, apneas, falla de medro o postura anormal

- Niño de 1 a 12 meses de edad saludable

- No hay evidencia de enfermedad metabólica, gastrointestinal o del sistema nervioso central que explique el síntoma

Métodos

En Italia, todos los niños desde el nacimiento hasta los 14 años de edad son inscriptos en el Servicio Nacional de Salud (SNS). Sus pediatras tienen bajo su cuidado aproximadamente 800 niños y se distribuyen uniformemente en todo el país para cubrir las necesidades de salud de toda la población. Inicialmente, para el estudio fueron seleccionados 75 pediatras de atención primaria del centro-norte y del sur de Italia mediante randomización de las listas de miembros regionales de la Sociedad de Pediatría. Del total, 59 pediatras aceptaron participar.

Del 1 de abril de 2004 al 30 de junio de 2004, a cada pediatra participante se le solicitó registrar el número de lactantes examinados por patología aguda, crónica o seguimiento de rutina, y completar para cada uno en forma consecutiva un cuestionario detallado para evaluar regurgitación infantil de acuerdo con los criterios Roma II. Se consideraron criterios de exclusión la evidencia de enfermedades metabólicas, gastrointestinales o del sistema nervioso central, enfermedades crónicas debilitantes, alteraciones neurológicas, antecedentes de cirugía del tracto gastrointestinal o uso de tratamiento con antiácidos. También se excluyeron los lactantes con hematemesis, anemia, antecedentes de aspiración o apnea, mal progreso de peso, posturas anormales, o dificultades para tragar o para alimentarse.

Cada niño con diagnóstico de regurgitación según los criterios Roma II fue reexaminado por el mismo pediatra con intervalos de 2 meses hasta los 24 meses de edad para determinar si había resolución o empeoramiento de los síntomas o un cambio en el diagnóstico (enfermedad por reflujo gastroesofágico, intolerancia a la proteína de leche de vaca). El tratamiento fue dejado luego a discreción del pediatra. Sin embargo, se realizaron reuniones durante el período de estudio para estandarizar el protocolo de diagnóstico y tratamiento de los pacientes según las prácticas actuales. Las medidas de tratamiento incluyeron tranquilizar a los padres, espesar las fórmulas infantiles con cereal de arroz seco, y maniobras posturales.

Un cuestionario con score validado (Cuestionario sobre reflujo gastroesofágico infantil- CRGE-I modificado) se completó al enrolamiento y durante la visitas de seguimiento. El CRGE-I constó de 14 puntos acerca de las características de la regurgitación (frecuencia y volumen), de negativa a la alimentación, aumento de peso, irritabilidad y llanto (frecuencia diaria y correlación con la comida), hipo, arqueo de la espalda, síntomas respiratorios y posturales, con  valores asignados para cada respuesta positiva y con una puntuación máxima posible de 31. A todos los pacientes se les realizó historia clínica y examen físico; en particular, la información recogida se basó en datos demográficos, síntomas presentes (regurgitación, vómitos, déficit de peso, dolor sugestivo de esofagitis, síntomas respiratorios), posibles factores predisponentes (exposición al humo del tabaco, prematurez, historia de atopía), alimentación (leche materna o fórmula), e historia familiar de síntomas gastrointestinales.

Resultados

De 75 pediatras seleccionados 59 accedieron a colaborar, con una tasa de participación del 78%. Un total de 2.642 niños fueron enrolados durante los 3 meses del periodo de estudio: el rango de edad fue de 1 a 12 meses, con una media +/- DS de 5.6+/- 3.6 meses. La situación socioeconómica de los pacientes osciló entre clase media baja a clase media alta. Un total de 313 niños (12%) recibieron diagnóstico de regurgitación según los criterios Roma II. La edad media de los niños afectados fue de 3.8 +/- 2.7 meses, y el ratio hombre: mujer de 166:147.

El valor medio de puntuación del CRGE-I al inicio del estudio fue de 8.51+/ 4.75; fue > de 7 en 151 (48%) de los 313 niños. Los niños con resultados < a 7 no mostraron diferencias significativas con aquellos con puntajes ≥ 7 en términos de nivel nutricional: sus resultados de score z IMC fueron 0.3 +/- 1.23 y 0.21+/-1.19 respectivamente. Se observaron vómitos en 34  (10,9%) pacientes, cuya puntuación inicial fue significativamente diferente a la puntuación de los niños sin vómitos (puntuación media +/- DS: 11.6+/-3.7 vs 7.6+/-4.5, respectivamente). Estos resultados continuaron siendo significativamente diferentes al momento de la primera visita de seguimiento (2 meses más tarde), siendo 6.8+/-4.3 en los niños con vómitos y 3.8+/-3.4 en los niños sin vómitos. Esa diferencia se perdió más tarde. No se encontraron diferencias significativas durante la primera visita de seguimiento entre los niños con o sin vómitos en términos de ganancia de peso corporal (media+/-DS: 1174 gramos+/- 437 gramos y 1287+/-614 gramos, respectivamente). La mayoría de los niños con RGE estaban en sus primeros 150 días de vida. El 74% de los niños (n=233) tenía entre 1 y 5 meses de edad, y su puntuación al momento de la inclusión en el estudio (8.8+/-4.7) fue significativamente mayor en comparación con los niños > de 5 meses (n=80; 6 a 12 meses de edad; CRGE-I: 7.5+/-4,8). Esta diferencia permaneció persistentemente significativa incluso después de los 4 y 6 meses de edad.

Teniendo en cuenta los posibles factores de riesgo para RGE, no se encontraron diferencias significativas al inicio entre la puntuación del CRGE-I de niños prematuros y niños de término. Se observó una diferencia significativa entre los resultados de niños nacidos de padres atópicos y los niños nacidos de padres no atópicos. Tal diferencia desapareció luego de un período de 6 meses (puntuación CRGE-I: 5.3+/-4.5 y 5+/-3.8, respectivamente), y no tuvo efectos en el tiempo necesario para llegar a un CRGE-I con valor de 0. No se encontraron diferencias significativas entre las puntuaciones de los niños nacidos de madres fumadoras y los niños nacidos de madres no fumadoras.

Dado que 103 pacientes se perdieron en las visitas de seguimiento, la recopilación de datos completa de los seguimientos sólo estuvo disponible para 210 niños (67%) de la muestra original de 313 pacientes. La regurgitación desapareció en 56 (27%) de los 210 niños en los primeros 6 meses de vida, en 128 (61%) a los 12 meses, en 23 (11%) a los 18 meses, y en 3 (1%) de los pacientes a los 24 meses. Los pacientes fueron tratados con pautas de alarma en el 72% de los casos (puntuación CRGE-I: 8.1+/- 4.7), espesamiento de la fórmula en el 6% (puntuación: 8.5+/-4,2), antiácidos (alginato y/o hidróxido de aluminio) en el 9% (puntuación CRGE-I: 10.8+/-4.8), y proquinéticos (domperidona) en el 3% (puntuación: 6.3+/- 2.9). En las visitas de seguimiento, solo un paciente (0,5%) había desarrollado enfermedad por RGE con esofagitis confirmada por endoscopía e histología. Otro paciente recibió diagnóstico de intolerancia a la proteína de leche de vaca. La puntuación del CRGE-I alcanzó un valor de 0 luego de 8.2+/-3.9 meses en los lactantes alimentados a pecho (112 de 265), y luego de 9.6+/-4.1 meses en los lactantes alimentados con fórmula.