Actualizaciones Cardio – Metabólicas | 30 SEP 09

Manejo de la HTA severa NO complicada en la guardia

¿Emergencia? ¿Urgencia? Cómo evaluar, cuándo tratar, cuándo internar. Una aproximación racional al hipertenso en la guardia médica.
Autor/a: Dr. Marcelo Mallagray Fuente: GTV Comunicación MF. CARDIO FAC 2007 19-1 Mallagray

Material extractado del XXVI Congreso Argentina de Cardiología –FAC 2007-, 24 al 26 de Mayo del 2007- Godoy Cruz – Mendoza.

Un 9% de las consultas a una guardia general son por HTA de acuerdo al estudio REHACE y este promedio varía entre un 21-25% en un centro especializado en cardiología.

De estas consultas un 15% corresponden a emergencia hipertensivas.

Y si lo miramos desde otro punto de vista, del total de las urgencias-emergencias, el 27% tiene relación directa con la HTA.

Un 1% de los pacientes hipertensos en algún momento de su vida tiene una emergencia hipertensiva.

Es muy importante la evaluación de estos pacientes, que consiste en:

- Adecuado control de la presión arterial
- Interrogatorio completo
- Examen físico
- Exámenes complementarios

Todo esto tiene como principal objetivo el tratar de detectar compromiso de órgano blanco.




Todos los libros tradicionales sobre hipertensión clasifican a las HTA severas con daño de órgano blanco en guardia en:

- Emergencias
- Urgencias

Dentro de las emergencias se incluyen una serie de enfermedades muy graves, que comprometen seria y rápidamente la vida del paciente.

Dentro de las urgencias se incluyen otras enfermedades que no son tan severas, pero que si no se actúa de manera rápida evolucionan hacia cuadros muy severos, incluso hasta la muerte.

En general, las indicaciones para las emergencias hipertensivas son:

- Internar al paciente rápidamente en terapia intensiva
- Dar tratamiento por vía endovenosa
- Bajar la presión arterial de acuerdo al cuadro de manera rápida o más cautelosa

Esta clasificación  presenta muchas dificultades y genera cierta confusión, porque, por un lado, diferentes autores consideran como urgencia y emergencia a las mismas enfermedades; es decir, no hay consenso al respecto.

También se ve aquí que determinadas enfermedades, dependiendo de la gravedad del cuadro clínico del paciente, pueden comportarse como urgencias o como emergencias.

Urgencia es una palabra que proviene del latín “urgentia” y significa “que urge”, necesidad apremiante de hacer algo. Y emergencia también proviene del latín “emergens” y se refiere a ocurrencia, que surge, que nace de otra cosa.

Uno muchas veces tiende a pensar que es más peligrosa la urgencia que la emergencia, generando también confusión al respecto lo que uno encuentra en la literatura cuando dicen que las emergencia deben ser tratadas de forma urgente, mientras que a las urgencias las podemos tratar más lentamente.

Por eso tal vez sería conveniente llamar “Urgencias I” a aquellas situaciones clínicas que pueden se tratadas en una sala común y con fármacos por vía oral y “Urgencias II” a las situaciones clínicas donde es imperativo el tratamiento en unidad coronaria o terapia intensiva, con drogas endovenosas y eventual monitoreo de la presión intra-arterial.

Muchas son las causas desencadenantes de HTA, que en general tienen en común, que producen una estimulación del sistema nervioso simpático muy severa y aguda.

Algunas de estas causas son:

- Dolor
- Fiebre
- Retención urinaria aguda
- Hipoxia
- Cuadros psiquiátricos como pánico, histeria, etc.
- Hipoglucemia

Estas situaciones provocan una elevación transitoria de la presión arterial.

HTA severa no complicada:

Habitualmente se llama a esta patología “crisis hipertensiva” o “HTA severa asintomática”.

Se trata de pacientes con presión arterial muy elevada y síntomas inespecíficos, frecuentemente debido a un mal manejo de la HTA arterial, por un tratamiento farmacológico inadecuado o por falta de adherencia del paciente al mismo.

Corresponde al estadio III de las Guías Europeas.

Se desconoce el riesgo inmediato sin tratamiento. Es decir, se desconoce qué sucede si no tratamos este tipo de HTA.

Lo único que se encuentra en la literatura sobre este tema es el primer trabajo randomizado en HTA, que fue el Trabajo de Veteranos I, donde incorporaron pacientes con presión arterial diastólica de entre 115 y 130 mmHg y randomizaron a una rama con tratamiento y a otra rama con placebo.

En la rama del placebo (donde los pacientes eran similares a lo que vemos habitualmente en la guardia, con una HTA severa no complicada) no hubo eventos en los primeros 2 meses de seguimiento. Es decir, no es tan riesgoso no tratar a estos pacientes.

Pero sí hay evidencia de que bajar de forma abrupta la presión arterial es más riesgoso a que ésta permanezca elevada.

Por eso debemos bajar la presión arterial, pero de forma paulatina, sin tomar una conducta activa, porque podemos provocar eventos isquémicos.

Los objetivos del tratamiento son bajar la presión arterial a menos de 180-110 mmHg, no más del 20%. Porque hay estudios que demuestran, especialmente en gatos, que disminuye el flujo sanguíneo cuando se baja más de ese porcentaje la presión arterial media.

Además cuando bajamos la presión arterial tenemos que tener en cuenta la edad del paciente, el tiempo de evolución y severidad de la HTA, enfermedades concomitantes y tratamiento antihipertensivo que utiliza.

 

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