Reporte de casos | 21 DIC 09

Expresión cutánea de candidiasis sistémica

La candidiasis sistémica (SC) es una condición fatal, la incidencia se ha incrementado en pacientes inmunocomprometidos, particularmente luego de la hospitalización.
Autor/a: Dres. J. Pedraz, Y. Delgado-Jimenez, S. Perez-Gala y col. Clinical and Experimental Dermatology, 34, 106-110

Desarrollo:

Las infecciones producidas por Cándida son las infecciones fúngicas más comunes.  Aunque la Cándida albicans sigue siendo el patógeno más común en candidiasis orofaringea y cutánea, otras especies de Cándida son problemas frecuentes en candidiasis invasiva y candidiasis vaginal.  La candidiasis sistémica (SC) es una condición fatal, la incidencia se ha incrementado en pacientes inmunocomprometidos, particularmente luego de la hospitalización.  En la mayoría de los pacientes, el organismo causal proviene del propio tracto gastrointestinal.  Las presentaciones cutáneas de SC han sido descriptas en una pequeña proporción de pacientes.  En la mayoría de los casos las lesiones comienzan como máculas, que se hacen pápulas, pústulas o nódulos, generalmente con un halo eritematoso puede mostrar un centro pálido característico.  Los cambios purpúricos pueden ocurrir en pacientes con o sin trombocitopenia.  Las lesiones se localizan comúnmente en el tronco y extremidades.  El diagnóstico de ésta infección fatal generalmente se retrasa o no se realiza, ocasionando un alto porcentaje de mortalidad.  Una de las razones de la demora diagnóstica es la clínica inespecífica y la ausencia de instrumentos diagnósticos útiles.  El exámen de la piel puede ayudar a establecer el diagnóstico más rápidamente, pero las lesiones cutáneas no siempre están presentes.

Se reportan 3 casos de pacientes inmunocomprometidos que desarrollaron lesiones cutáneas luego de septicemia por Cándida.

Reporte de casos:

Paciente 1:

Un hombre de 30 años inició tratamiento antibiótico de amplio espectro para neumonía por Legionella pneumofila.  Se internó en terapia intensiva con un síndrome confusional, fiebre y máculas y pápulas eritemato/purpúricas involucrando cara, tórax y miembros inferiores (fig 1).

Las lesiones estaban levemente infiltradas y la mayoría afectaban los folículos pilosos.

La biopsia cutánea mostraba un infiltrado perivascular y perianexial dérmico e hipodérmico con necrosis lobular de la grasa.  No se observaron granulomas.  Las tinciones de Gram y ácido periódico de Schiff no mostraron bacterias, micobacterias u hongos.  La Cándida albicans se aisló de la piel, sangre, orina y catéter central.  La radiografía de tórax mostró infiltrado alveolar compatible con Cándida.  El exámen de fondo de ojos mostró compromiso de retina.  Se administró anfotericina B (dosis total acumulada de 1 gr), y las lesiones cutáneas resolvieron sin hiperpigmentación residual en 4 días.



Figura 1:
  Paciente 1.  Pápulas eritematoso/purpúricas y pústulas diseminadas en la cara, cuello y parte superior del tórax.  Las lesiones eran bien definidas y ligeramente infiltradas a la palpación.

 

Paciente 2:

Una mujer de 48 años con leucemia mielocítica aguda, en tratamiento con quimioterapia de consolidación se presentó con fiebre, pápulas eritematosas y asintomática en miembros superiores, tórax y abdomen.  Las lesiones se incrementaron en número y tamaño.  El exámen físico reveló pápulas eritematosas, redondeadas bien definidas, de 5 mm de diámetro.  La biopsia de piel mostró trombos en estructuras vasculares pequeñas e infiltrados inflamatorios perivasculares con levaduras (fig 2).  Estos hallazgos fueron compatibles con SC.  Se aisló Cándida krusei se aisló de piel y sangre.  Los demás estudios no mostraron compromiso de otros órganos.  Se trató con anfotericina B endovenosa por 10 días (dosis total 1.76 gr).  Las lesiones resolvieron a los pocos días de iniciado el tratamiento.

 

 

Figura 2:  Paciente 2. La biopsia revela necrosis de la epidermis y trombosis vascular de pequeños vasos en la dermis subyacente.  Era evidente el infiltrado perivascular escaso con grado variable de leucocitoclasia.  En el infiltrado inflamatorio se observaron elementos redondeados pequeños, predominantemente esporos.

 


Paciente 3:

Un hombre de 31 años con leucemia mielocítica crónica fue trasplantado de médula ósea, el donante fue su hermano.  Luego de 1 año del trasplante el paciente presentó una crisis blástica y comenzó terapia de inducción.  Veinte días después, desarrolló nódulos eritematosos en miembros inferiores y brazo izquierdo (fig 3 a).  Presentaba cerca de 10 nódulos, 5-6 mm de tamaño, bien definidos y ligeramente infiltrados.  Algunas de las lesiones tenían una pústula en la superficie (fig 3 b).  El exámen histopatológico reveló levaduras en la unión dermoepidérmica con mínimo infiltrado inflamatorio.  Se aisló Cándida tropicales en la sangre.  La tomografía computada mostró lesiones focales en hígado, bazo y riñones, compatibles con un origen infeccioso.  Se inició caspofungin y voriconazol, y la mayoría de las lesiones resolvieron en pocos días, con hiperpigmentación residual.

 





Figura 3:
  Paciente 3.(a) Pápulas eritematoso/purpúricos y máculas;
(b) algunas de las placas tienen una pústula en el centro.

El principal factor de riesgo para SC es el deterioro de la defensa del huésped ocasionada por quimioterapia citotóxica intensiva por condiciones como trasplantes, terapia de radiación ablativa y uso de corticoides o ciclosporina, y enfermedades hematológicas subyacentes.  El inicio de infecciones micóticas profundas puede favorecerse por el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro.  Dos de los pacientes presentaban malignidades hematológicas: el paciente 2 presentaba una leucemia mielocítica aguda y el paciente 3 una leucemia mielocítica crónica.  El paciente 1 recibió tratamiento antibiótico de amplio espectro por largo plazo.

 

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