Trastornos bipolares-Parte 1

Parte I

Dra. Andrea Marquez Lopez Mato

Dr. Pablo Beretta

En esta primera parte describiremos las características clínicas y epidemiológicas de este trastorno que por su vasta semiología psiquiátrica así lo amerita. Seguidamente describiremos sus alteraciones neurobiológicas que subyacen al trastorno en general y sus correlatos clínicos en particular.

En la segunda parte abordaremos los episodios mixtos y los de ciclación rápida, para terminar describiendo los lineamientos generales del tratamiento justificando el uso de diversas moléculas, desde el punto de vista de su acción neurobiológica. Finalmente agregamos un anexo sobre la irritabilidad como síntoma y como parte de cada una de los síndromes afectivos, con algunas pinceladas sobre la abigarrada pintura de los temperamentos.

Introducción

Los trastornos bipolares son enfermedades de alta incidencia, causantes de enormes costos psíquicos y económicos. La proyección del fuerte incremento que tendrá el número de personas afectadas en nuestra región ha llevado a la Organización Panamericana de la Salud a considerarlos, desde el año 2000, una real epidemia (resolución CDROR19, 26/9/1997).

Su fuerte impacto sobre la función ocupacional y social ha llevado a la Organización Mundial de la Salud a calificarlos como la sexta enfermedad más discapacitante.

Sin embargo, es evidente que durante años se ha subestimado la incidencia y el impacto sanitario generado por estos trastornos. En la actualidad, si bien disponemos de varios psicofármacos para potencialmente aliviar los síntomas, las dificultades para diagnosticar correctamente a los pacientes le restan efectividad al tratamiento.

Por esto, intentaremos revisar sus aspectos más importantes destacando con particular interés los episodios mixtos y los de rápida ciclación por su complejidad diagnóstica y terapéutica.

Evolución histórica del concepto de bipolar

Como todos sabemos fue Areteo de Capadocia, quien, en el año 150 AD describió síntomas de manía y melancolía en el mismo paciente. Aunque recién en 1854, Falret y Baillarger describen la locura circular y la locura a doble forma y en 1867, Griessinger encuentra que la manía y la  melancolía forman parte de una misma enfermedad. Es Kahlbaum quien en 1882 incluye la ciclotimia en el grupo de enfermedades circulares.

El conocido concepto de locura maníaco depresiva fue concebido por Kraepelin en 1913; y es  Kleist, en 1953 que divide los subtipos bipolares y unipolares. Este concepto de polaridad, tan mentado actualmente es remarcado desde Leonhard en 1957.

En 1960 Angst y Perris advierten las diferencias de curso clínico y genética entre monopolares y bipolares (fenómeno que parece opacarse en las nociones espectrales tan en boga). Con el advenimiento de nuevos tratamientos, Schou describe el mismo año el switch process (o viraje) con el uso de antidepresivos.

Recién en 1971 Dunner distingue la manía de la hipomanía, acercándose al concepto de bipolar II; y  Mendels en 1978 comienza a esbozar la idea más abarcativa del concepto distinguiendo las depresiones bipolar like o bipolares símiles.  Ese mismos año, Pope y Lipinsky lo consideran psicosis no esquizofrénicas, con criterios diagnósticos algo confusos, hoy en discusión.

La revolución de la dimensión espectral de la bipolaridad comienza en 1980 con H. Akiskal. ("espectro bipolar", que ha pasado por varias revisiones y que su creador llama ahora "espectro multipolar").

La última revisión que hace Akiskal sobre el Espectro bipolar incluye:

• Bipolar 1/2 “Esquizobipolar” =  esquizoafectivo (DSM IV)

• Bipolar I   Manía y episodios depresivos francos

• Bipolar I 1/2  Hipomanías duraderas (no destructivas) y episodios depresivos

• Bipolar II   Hipomanía y depresión

• Bipolar II 1/2  Depresión con temperamento ciclotímico

• Bipolar III  Depresiones con hipomanía inducida por fármacos

• Bipolar III 1/2   Abuso de sustancias (con fin de inducir hipomanía)

• Bipolar IV  Depresión tardía en temperamento hipertímico

En otras categorías pueden incluirse (según la revisión del espectro) las enfermedades bipolares de la senectud y las "psicosis cicloides" (originalmente descriptas por Kleist y Leonhard).

Finalmente el DSM IV ordena su nosografía y nosología en bipolares tipos I y tipo II, incluyendo entre las categorías diagnósticas a la ciclotimia y describiendo las características del ciclado rápido. Precisa códigos y especificaciones para los distintos episodios como leve /moderado/ grave, con o sin síntomas psicóticos, en remisión parcial o total, sintomatología mixta, con síntomas catatónicos, de inicio post parto, con patrón estacional, etc...

Nos parece interesante la discusión que se ha suscitado sobre el cambio de "nombre" de la entidad. La psicosis maniaco depresiva a pasado a conocerse como enfermedad bipolar ¿es esto una ventaja?. Para algunos autores como Jamison no lo es, ya que tiende a pensar en la misma como menos grave, como una presentación compleja pero obscura y difícil de abordar. Para otros, entre los que nos incluimos, el término es exacto ya que califica la entidad por sus polos sintomáticos, donde los fenómenos piscóticos son solo una adjetivación (que puede estar presente o no) y la ciclación es lo prioritario.

Clínica de los episodios

Sabemos que el trastorno bipolar consiste básicamente en una enfermedad crónica que cursa con episodios maníacos (o hipomaníacos) y depresivos en forma alternada. No intentamos reemplazar  un manual de semiología o psicopatología , sino sólo esbozar unas pocas cuestiones clínicas.

Los estudios y la experiencia clínica muestra que el trastorno bipolar, más frecuentemente comienza con un episodio depresivo. El mismo tiene diferente evolución y merece diferente tratamiento que el del trastorno depresivo mayor,  por lo que deberán agotarse las instancias semiológicas y neurobiológicas para diferenciarlos.

Cuando debuta la enfermedad con un episodio maníaco, se diagnostica como trastorno bipolar debido a que para el DSM no existiría la forma maníaca pura, aunque la misma está suficientemente descripta en la semiología leonhardiana.

Recordemos que en la manía el paciente presenta hipertimia placentera (ánimo elevado), expansivo o irritable, autoestima exagerada o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, taquilalia, verborrea, taquipsiquia y fugas de ideas, disprosexia y alteraciones de la conducta como comprar en forma exagerada, desinhibición sexual, etc...

Sabemos que la hipomanía es considerada como una forma de intensidad menor, que no requiere  hospitalización y que no alcanza a provocar el deterioro social o laboral importante. Así, la gravedad y la jerarquización del episodio de ánimo elevado es lo que diferencia el subtipo I (con manía) del II (con hipomanía).

La duración de los síntomas para el diagnóstico de hipomanía es para el  DSM IV de al menos cuatro días,  pero estudios recientes encabezados por Angst ponen el punto de corte en 2 días. Otros autores consideran entre los "soft criteria" variaciones de un día o menos.
Las innumerables formas clínicas del trastorno y de sus dos (¿o varios? ) polos pueden ser consultados en la bibliografía sugerida pero queremos resaltar algunas formas especiales que, por su "confusa" presentación, pueden llevar a mayores errores diagnósticos.

Una de ellas es la "manía confusional" que es considerada una de las variaciones más atípicas, pues junto a los síntomas afectivos y motores, aparecen desorientación temporoespacial y alucinaciones visuales vívidas no secundarias a factores tóxicos o metabólicos. El tono afectivo es muy oscilante, pudiendo variar desde la euforia hasta la disforia intensa. La actividad psicomotora se hace muy bizarra: los sujetos se arrastran, husmean, hacen intentos impulsivos de suicidio, se quitan la ropa y pierden completamente la asociación ideativa.

La otra es la "manía psicótica", cuadro de frecuente aparición y de obligatoriedad diagnóstica, máxime si tenemos en cuenta que cualquier primer episodio psicótico suele corresponder en su mayoría (55%) a un trastorno bipolar I y que,  un 50% de los episodios maníacos están acompañados de una idea delirante (grandeza o persecución), un 15% de una alucinación y un 20% de un trastorno formal del pensamiento. Recordemos que la manía psicótica con delirios incongruentes con el estado de ánimo (cuya primera frontera diagnóstica es la esquizofrenia) tiene mal pronóstico, pobre respuesta al litio y uso recomendado de clozapina u otros antipsicóticos atípicos.