Desarrollo:
La dermatitis seborreica es una condición crónica, inflamatoria de la piel con una predilección por áreas ricas en glándulas sebáceas. Se caracteriza por parches eritematosos pobremente definidos con escamas, con variación en la extensión y morfología según el área cutánea involucrada (fig 1 y tabla 1). En la etapa aguda las escamas cubren a una zona ligeramente húmeda. El cuero cabelludo está casi invariablemente afectado; otros sitios comunes en órden de frecuencia son cara, pecho, y áreas intertriginosas. La blefaroconjuntivitis puede ocurrir aislada o asociada a lesiones cutáneas. El prurito es moderado y generalmente limitado al cuero cabelludo y conducto auditivo externo.
Fig 1: Manifestaciones clínicas de la dermatitis seborreica
Tabla 1. Variantes clínicas de la dermatitis seborreica
Variantes | Características y comentarios |
Variantes del adulto | . |
Pitiriasis capitis (caspa) |
Dermatitis seborreica leve del cuero cabelludo con escamas |
Blefaritis | Escamas y eritema del borde del párpado, que puede asociarse a conjuntivitis, la dermatitis seborreica es la causa más común |
Dermatitis seborreica pitiriasiforme |
Forma rara que involucra tronco y miembros, con una erupción eritematoescamosa generalizada |
Dermatitis seborreica flexural | Involucra los pliegues, especialmente el área retroauricular, genitales, pliegues de mamas |
Foliculitis pitirosporum (malassezia) |
Pápulas foliculares, pruriginosas, algunas veces pústulas en sitios ricos en glándulas sebáceas (más frecuentemente observada en inmunocomprometidos) |
Eritrodermia (dermatitis exfoliativa) |
Enrojecimiento generalizado, y escamas con manifestaciones sistémicas, taquicardia y alteraciones de la termoregulación |
Variantes infantiles |
. |
Dermatitis seborreica de cuero cabelludo |
Placas rojo-amarillentas cubiertas de escamas en cuero cabelludo de infantes, se desarrolla a las pocas semanas de vida. |
Enfermedad de Leiner | Entidad pobremente definida que incluye casos de síndrome de inmunodeficiencia primaria no relacionado con dermatitis seborreica |
Pitiriasis amiantácea | Gruesas escamas adheridas a mechones del cuero cabelludo, puede asociarse a psoriasis, dermatitis atópica o tiñea capitis |
Dermatitis seborreica relacionada al HIV | Más explosiva, difusa e inflamatoria que en personas sanas |
Dermatitis seborreica relacionada con medicamentos |
Común en pacientes tratados con erlotimib sorafenib, reportada en pacientes tratados con IL2 recombinante, PUVA |
La dermatitis seborreica es considerada una de las enfermedades más comunes de la piel aunque faltan datos de prevalencia. Es común la forma infantil que generalmente involucra el cuero cabelludo, la cara, y área genital. Afecta al 70% de los recién nacidos durante los primeros 3 meses de vida pero generalmente desaparece al año de edad.
La dermatitis seborreica es más común y severa en personas infectadas por el virus de inmnodeficiencia humana (HIV), particularmente en aquellos con conteo de CD4 menor a 400 células por mm, que en personas no infectadas, y puede resolver con terapia antiretroviral. La condición cutánea es rara en Africanos negros, cuando ocurre en ésta población, surge la sospecha de infección por HIV.
La dermatitis seborreica ha sido asociada con varias condiciones, incluyendo parkinsonismo inducido por neurolépticos, amiloidosis familiar con polineuropatía, y trisomía del par 21, pero éstas asociaciones han sido pobremente documentadas.
La dermatitis seborreica ha sido reportada como desencadenada por estrés. Pero no hay datos controlados disponibles. Los pacientes con dermatitis seborreica frecuentemente reportan mejoría luego de la exposición a la luz solar. No obstante, se ha reportado un incremento de prevalencia de dermatitis seborreica entre los guías de montañas que tienen un alto nivel de exposición ocupacional a largo plazo. Una dermatitis seborreica símil de la cara también se desarrolla en pacientes tratados con psoraleno más luz ultravioleta A en psoriasis; este tipo de dermatitis puede prevenirse tapando la cara con una máscara durante la irradiación.
Las causas de dermatitis seborreica se entienden de forma incompleta. A pesar de su nombre, la dermatitis seborreica no está regularmente asociada a secreción de sebo excesiva, ni las glándulas sebáceas involucradas primariamente. No obstante, el funcionamiento de las glándulas sebáceas puede ser un factor permisivo porque la dermatitis seborreica ocurre más frecuentemente durante periodos de producción activa de sebo (ej periodo neonatal) y en áreas de la piel donde se produce el sebo. No hay predisposición genética clara.
Los hongos malassezia (Pitiriosporum ovale), que son lípido dependientes, se han considerado potencialmente patogénicos, ya que están presentes en la piel afectada y los agentes antifúngicos son útiles en el tratamiento. Sin embargo, la ausencia de correlación entre el número de malassezia y la presencia y severidad de la dermatitis seborreica es desconcertante. El proceso inflamatorio puede ser mediado, en personas susceptibles, por metabolitos fúngicos-llamados ácidos grasos libres- liberados de los triglicéridos sebáceos. La membrana lipídica de malassezia puede modular la producción de citoquinas proinflamatorias por los queratinocitos.
El diagnóstico de dermatitis seborreica se basa en la historia y exámen clínico (tabla 2).
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de dermatitis seborreica
Diagnóstico | Hallazgos clínicos | Claves diagnósticas |
Condiciones comunes | . | . |
Psoriasis | Escamas en cuero cabelludo, parches eritematosos en pliegues en psoriasis inversa | Placas gruesas, con escamas blancas, menos pruriginosa, involucra uñas, la artritis está presente en el 10% de los casos |
Tiñea capitis | Infecciones en cuero cabelludo con escamas | Más común en niños el exámen directo y cultivo son diagnósticos |
Dermatitis atópica | En niños se observa en cara y puede haber escamas en cuero cabelludo | Inicio más tardío que la dermatitis seborreica, aparece luego del tercer mes de vida, es común el prurito e irritabilidad. Hay historia personal de atopía |
Dermatitis de contacto | Eritema y escamas por el tratamiento | Polimorfismo, eritema, edema, vesículas, erosiones. El dx es por patch test, respeta pliegues. |
Rosácea | El estadio temprano afecta el área facial central | Descamación atípica, telangiectasias, edema recurrente, puede ocurrir con dermatitis seborreica |
Eritrasma | Parches eritematosos bien delimitados en áreas intertriginosas | Causada por el Corynebacterium minutissimum; lesiones estables y asintomáticas de color rojo a marrón |
Condiciones raras | . | . |
Histiocitosis de células de Langerhans | La variante aguda difusa Letterer.Siwe, puede ocurrir en niños menores de 1 año, pápulas color piel, escamas y costras en cuero cabelludo, áreas flexurales del cuello,axila | Condición multisistémica, lesiones osteolíticas, diabetes insípida. |
Síndrome de Wiskot- Aldrich | Involucra la cara, cuero cabelludo y áreas flexurales durante los primeros meses de vida | Enfermedad recesiva ligada al X, ocurre más frecuente en niños, sangrado por trombocitopenia, infecciones recurrentes sinopulmonares |
Lupus eritematoso | En niños el lupus subagudo afecta principalmente la cara (región periorbitaria) y cuero cabelludo, en adultos rash en alas de mariposa en lupus agudo | Placas anuales en el lupus subagudo, fotosensibilidad |
Dermatomiositis | Eritema leve y escamas | Poiquilodermia con intenso prurito, caída de cabello, otros signos cutáneos |
Los diagnósticos diferenciales dependen de la edad del paciente, sitios involucrados, y la raza del paciente. Las condiciones que se confunden con la dermatitis seborreica incluyen psoriasis, dermatitis atópica y en niños tiña capitis. Distinguir dermatitis seborreica severa de psoriasis facial es difícil. Rara vez se necesita de una biopsia de piel para el diagnóstico pero puede ser útil para descartar otros diagnósticos como el lupus eritematoso cutáneo.
En la mayoría de las dermatitis seborreicas se utilizan agentes tópicos (tabla 3)
Tabla 3. Agentes tópicos para el tratamiento de Dermatitis Seborreica
Intervención | Formulación | Uso | N° necesario para tratar | Efectos adversos | Comentarios |
Agentes antifúngicos | |||||
Ketoconazol |
2% en shampoo, espuma, gel o crema |
Cuero Cabelludo: 2 veces por semana para aclaramiento luego, 1 vez por semana o cada dos semanas para mantenimiento; otras áreas: 2 veces por día a dos veces por semana para aclaramiento, luego dos veces por semana a una vez cada dos semanas, para manteniendo |
|
Dermatitis de contacto irritativa en menos del 1% de los pacientes; prurito y sensación de quemazón en el 3% de los pacientes. Categoría C en el embarazo | Genérico disponible, la espuma es cara. |
Bifonazol |
1% en shampoo o crema |
Cuero Cabelludo: 3 veces por semana para aclaramiento otras áreas una vez por día para aclaramiento | 5 para aclaramiento | Reacciones irritativas locales en el 10% de los pacientes | No diaponible en USA |
Ciclopiroxolamina (ciclopirox) |
1% o 1.5% en shampoo o crema |
Cuero Cabelludo 2 o 3 veces por semana para aclaramiento luego, 1 vez por semana o cada dos semanas para mantenimiento; otras áreas: 2 veces por día para aclaramiento, luego 1 vez por día para manteniendo | 3-5 para aclaramiento; 5 para prevenir recaída de lesiones de cuero cabelludo con un régimen de mantenimiento de una vez por semana |
Dermatitis de contacto irritativa en menos del 1% de los pacientes; prurito y sensación de quemazón en el 2% de los pacientes raros casos de dermatitis alérgica de contacto. Categoría B en el embarazo | Genérico disponible, mas costoso que el Ketoconazol. |
Corticoesteroides | |||||
Hidrocortisona |
1% en crema |
Áreas fuera del cuero cabelludo: 1 o 2 veces diarias | Datos Insuficientes | Atrofia de piel y crecimiento excesivo de vello con el uso prolongado. Categoría C en el embarazo | Genérico disponible |
Dipropionato de Betametasona |
0.05% en loción |
Cuero cabelludo y otras áreas 1 o dos veces al día | Datos Insuficientes | Atrofia de piel y crecimiento excesivo de vello con el uso prolongado. Categoría C en el embarazo | Genérico disponible, los corticoides tópicos potentes no deberían usarse en la cara |
Clobetasol 17-butirato |
0.05% en crema |
Áreas diferentes del cuero cabelludo: 1 o 2 veces diarias | Datos Insuficientes | Atrofia de piel y crecimiento excesivo de vello con el uso prolongado. Categoría C en el embarazo | Genérico disponible, los corticoides tópicos potentes no deberían usarse en la cara |
Dipropionato de Clobetasol |
0.05% en shampoo |
Cuero cabelludo: dos veces por semana (10 minutos de aplicación y luego lavar) | Datos Insuficientes | Atrofia de piel y crecimiento excesivo de vello con el uso prolongado. Categoría C en el embarazo | Evidencia limitada |
Desonide |
0.05% en loción |
Cuero cabelludo y otras áreas: dos veces al día | Datos Insuficientes | Atrofia de piel y crecimiento excesivo de vello con el uso prolongado. Categoría C en el embarazo | Genérico disponible |
Sales de litio | |||||
Succinato de litio + sulfato de Zinc | Ungüento conteniendo 8% de succinato de litio + sulfato de zinc al 0.05% | Áreas diferentes del cuero cabelludo: 2 veces diarias | Datos Insuficientes | Reacciones irritativas locales en el 7% de los pacientes tratados | No disponible en USA |
Gluconato de Litio |
8% en gel |
Áreas diferentes del cuero cabelludo: 2 veces por día | 5 para aclaramiento | Reacciones irritativas locales en menos del 10% de los pacientes tratados | No disponible en USA |
Inhibidores de la calcineurina | |||||
Pimecrolimus |
1% en crema |
u | Aproximadamente 10 | Porcentaje más alto de reacciones locales al compararlo con placebo (26% vs 12%); posible incremento en el riesgo de cáncer de piel, con el uso prolongado; Categoría C en el embarazo | Posible ventaja sobre los corticoides tópicos por ausencia de atrofia con el uso continuo |
Misceláneos | |||||
Selenio |
2.5% en shampoo |
Cuero cabelludo: dos veces por semana | 4 | Reacciones locales irritativas en el 3% de los pacientes; categoría C en el embarazo | Genérico disponible |
Zinc Piritiona |
1% en shampoo |
Cuero cabelludo: dos veces por semana | Datos Insuficientes | Reacciones locales irritativas en el 3% de los pacientes | Limitada evidencia disponible |
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