Fracturas graves de la pierna

Fracturas Graves de Pierna

¿Amputar?   ¿Reconstruir?

Tema de actualidad. Muy difícil en la toma de decisiones1. Son parejos los argumentos en uno u otro sentido2. Los clásicos escores de las décadas anteriores no rindieron lo esperado3.  Hoy se dice que a la postre, resulta mas caro amputar que reconstruir4. Siempre ronda el temor de serias complicaciones en ambas situaciones5. Cuando empezamos a trabajar con fijadores externos en fracturas abiertas (1977), encontramos como principales problemas para la toma de decisiones: (a) Concordancia en el diagnóstico exacto de “severidad” de fractura, (b) Disponer de recursos materiales específicos en el intento de reconstrucción, (c) Pleno entendimiento, previo, del infortunado paciente sobre riesgos, costos, tiempo y secuelas en los actos de reconstrucción, y (d) Fino conocimiento fisiopatológico, experiencia y perseverancia del cirujano. Por otro lado, es obvio que en pacientes politraumatizados el objetivo prioritario es salvarle la vida con o sin propuesta de amputación, igualmente es obvio, como prioridad, cuando el problema es único de fractura de pierna pero con lesión de importantes vasos arteriales, prioridad de ser reparados, de lo contrario terminaría en isquemia irreversible, en otras palabras, amputación inminente.

El primer obstáculo de claro diagnóstico (fractura “grave”, “severa”, de “alta energía”, “por atrición”, etc.), es dependiente de las variedades de clasificaciones de fracturas. Otro tema amplio y controversial6. Nicol en 1964 decía se debe “personificar” la lesión. Por nuestra parte, estimamos que las dificultades para lograr recuperar una pierna funcional son proporcionales, primero, a la complejidad de la configuración fracturaria, es decir, dificultades para reducir y para fijar los fragmentos de menos a mas; cuanto mas conminución o ausencia ósea, mas difícil. Fig. 1



Fig. 1. Cuatro grupos donde se observa que de acuerdo con la configuración fracturaria y su probable desplazamiento, van de menos a mas las dificultades para la reducción e inmovilización. En el primer grupo son a dos trazos simples, en el segundo, existe un tercer fragmento siempre grande, factible de evolucionar a necrosis avascular, en el tercero son dos los niveles, cada uno con su propia configuración, y en el cuarto grupo, las “conminutivas”, se observan dos subgrupos, las “moderadas” (a) que pueden armarse como un rompecabezas y las “gran” (b) donde no es posible lograr de entrada una reducción.


Segundo, igual, el daño de los tejidos blandos (t.b.), también de menos a mas en lo que se refiere a lograr la cobertura relacionada con la amplitud de la herida o la pérdida profunda de tejidos, al margen del daño neurovascular, cuanto mas pequeña mas fácil, cuanto mas grande mas difícil (ver Fig. 2)

Fig. 2. Las formas de las heridas y sus dimensiones repercuten en las dificultades para lograr su reparación. Cuanto mas pequeña (I Grado) todo es sencillo. Si la dimensión toma hasta un tercio de la diáfisis (II Grado) todavía son factibles de un buen manejo. Si la herida en cualquiera de sus formas abarca mas de un tercio, la mitad o casi toda la diáfisis (III Grado) entonces, resultan problemáticas curarlas, peor aquellas con pérdida profunda de tejidos blandos.

Finalmente, tercero, el “momento del tratamiento inicial” (MTI) juega un rol preponderante, todo es más sencillo si se maneja pronto, incluso puede re-implantarse miembros amputados7, pero si el caso se atiende tardíamente, entonces estaremos frente a un caso en estado de necrobiosis, infectado o francamente isquémico. Estos tres criterios nosotros los conjugamos en un cuadriculado, encasillando las fracturas graves o severas en el extremo inferior derecho, es decir en el limbo de proponer una amputación terapéutica temprana (PATT) versus intento de reconstrucción. Fig.3

Fig. 3. Entrecruzando, en las verticales la configuración de los trazos con las horizontales, los grados de las heridas, observamos que de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha aumentan los riesgos, es decir las dificultados de lograr una buena reducción, una adecuada fijación y, pronta y correcta cobertura de t.b. Igualmente, los riesgos complicatorios, aumentan hacia la derecha, según el momento del tratamiento inicial. Aquellas fracturas por encima de la diagonal sin desplazamiento son las mas sencillas de tratar, el éxito ronda con cualquier técnica de inmovilización. Contrariamente, por debajo de la diagonal, todo resulta más complicado y el fracaso ronda con cualquier técnica. Para nosotros las denominadas fracturas graves o severas o de alta energía, se encuentran en el extremo inferior derecho, al borde de proponer su amputación. En cualquier casillero puede presentarse lesión de vasos principales.

En el mismo cuadro tipificamos el MTI; si se tiene la suerte de atender al paciente en su momento agudo (MAg), o pasado el momento agudo (pMAg), o ya llega tardíamente (Antiguas), evidentemente la situación se complica de menos a mas en los intentos de lograr la consolidación normal, objetivo del cirujano especialista
           
Sobre la base de este cuadro clasificatorio, en 1981 iniciamos un trabajo prospectivo únicamente de aquellas fracturas conminutivas ubicadas en los cuatro cuadrantes inferiores derechos. Hasta el año 2000 registramos 34 casos, entre 15 y 75 años de edad.  Cuatro mujeres y 30 varones. Cinco, fueron “4a” y 29 “4b”. Quince correspondieron a las de Grado II y 19 de Grado III. El defecto óseo estuvo entre 50 mm. y 160 mm., promedio 89 mm. Para el dilema de amputar o reconstruir elaboramos una tabla como guía donde consideramos: (1) Factores Predictivos Objetivos y (2) Factores Predictivos Subjetivos. El diagnóstico claro, objetivo (fractura grave en necrobiosis o infectada), nos permitió la precisión de plantear bien una reconstrucción versus una amputación como propuesta terapéutica temprana (PATT). Los argumentos subjetivos no pudieron ser desligados, como la propia voluntad del paciente en la elección, la edad, el estado de salud, y también, el parecer y experiencia del cirujano tratante. A todo esto le agregamos, la necesidad de contar con recursos materiales (equipos e instrumental específicos, medios económicos, protocolos detallando las acciones curativas de acuerdo con el momento terapéutico) sin lo cual es aventurado proponer una reconstrucción. Es decir, se conjugan condiciones de personificación de la lesión, de recursos materiales y de la capacidad perseverante y creativa del cirujano, verdadero artífice de la curación. Fig. 4, 5 y 6

Fig. 4. En una fractura considerada “grave”, solo existen tres opciones.


Fig. 5. La objetividad es fundamental. Si existe isquemia distal, o infección sistémica, si se cuenta con instrumental y equipos específicos necesarios, o no se tiene recursos económicos, es obvio que poco se puede hacer.