¡La resolución del caso!: ¿Cuál es su diagnóstico? VII
Editores: Dr. Roberto Parodi – Dra. Natalia Egri – Dr. Ramón Ferro - .Dr. Damián Carlson - Prof. Dr. Alcides Greca
Presentación del caso clínico: Dr. Diego Bértola - Dra. Mariana Cárcano
Duración: 1 minuto
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Presentación del caso clínico
Datos personales: varón de 38 años
Enfermedad actual: Comienza 5 días previos a la consulta con coloración amarillenta de la piel, generalizada, dolor abdominal continuo de intensidad moderada, localizado predominantemente en hipocondrio derecho asociado a distensión abdominal.
Del mismo tiempo de evolución refiere debilidad generalizada, astenia, disfonía, odinofagia y tos seca persistente.
Antecedentes Personales:
- Hace 2 años comienza estudio de forma ambulatoria por el servicio de Dermatología por dermatosis en ambos miembros inferiores de un año de evolución descriptas en la historia clínica como lesiones costrosas con gran eccema y algunas vesículas en la periferia que evoluciona con exacerbaciones y remisiones espontáneas.
- Se realiza una biopsia de piel de dichas lesiones que informa: Infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos y eosinófilos en menor proporción perivascular de vasos superficiales y profundos con compromiso de anexos cutáneos. El proceso se extiende en algunas áreas al intersticio donde además se hallan mastocitos. Las características morfológicas corresponden a un patrón de reacción tipo granuloma de Churg Strauss.
- Comienza tratamiento con Prednisona 40 mg/día con leve mejoría de las lesiones pero sin remisión completa.
- Herpes Zóster torácico hace 2 años para el cual realizó tratamiento con aciclovir.
- Alcohol: 40 g/día, durante 18 años
- Tabaco: 5 paquetes/año
Examen físico:
Vigil, globalmente orientado.
Signos vitales:
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Presión arterial: 120/70 mmHg
-
Frecuencia cardíaca: 120 latidos/minuto
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Frecuencia respiratoria: 36 ciclos/minuto
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Temperatura: 37° C
Cabeza y cuello: conjuntivas congestivas, escleras ictéricas; piezas dentarias incompletas y otras en mal estado. Orofaringe muy congestiva, con puntillado petequial en paladar. Se palpan adenopatías duro elásticas dolorosas móviles (1 x 1 cm) submaxilares, submandibulares y axilares bilaterales.
Tórax: lesiones maculares eritematosas de bordes netos en dorso de 6 x 5 cm.
Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal superficial. Matidez en base izquierda. Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar izquierda, sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: Ruidos hiperfonéticos; sin R3 ni R4, ni soplo.
Abdomen: distendido, sin cicatrices ni circulación colateral. Ruidos hidroaéreos presentes. Tenso, doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen derecho. Matidez desplazable. Hepatomegalia a 7 cm del reborde costal derecho, esplenomegalia leve. Ruidos hidroaéreos presentes.
Miembros: trofismo disminuido, temperatura aumentada. Lesiones maculares eritematosas con edema duro en ambos miembros inferiores. Ampollas en dorso de pie izquierdo. Se palpa adenopatía inguinal izquierda 2 x 3 cm y derecha 1 x 2 cm
Exámenes complementarios:
Laboratorio general
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. |
Ingreso |
Día 2º |
Día 3º |
Día 4º |
Día 5º |
| Hematocrito (%) | 40 | 33 | 36 | 32 | 22 |
| Hemoglobina (g/dl) | 13,5 | 11 | 12 | 11 | 7 |
| Leucocitos/mm3 | 1.100 | 1.170 | 1.400 | 1.700 | 2.800 |
| Plaquetas/mm3 | 21.000 | 7.000 | 18.000 | 14.000 | 97.000 |
| Glicemia (mg/dl) | 89 | 120 | 53 | 54 | 56 |
| Tiempo de protrombina (segundos) Tasa de Protrombina (%) |
28,3 25 |
. | 34 20 |
23 34 |
|
| KPPT (segundos) | 59 | . | 54 | 43 | |
| Urea (mg/dl) | 95 | 97 | 110 | 160 | 230 |
| Creatininemia (mg/dl) | 1,5 | 1,5 | 1,7 | 3,2 | 4,3 |
| Proteínas totales (g/dl) | 4,8 | 4,1 | |||
| Albúmina (g/dl) | 2,3 | 2,2 | |||
| TGO (UI/l) | 351 | 358 | 360 | 430 | 530 |
| TGP (UI/l) | 203 | 494 | 440 | 341 | 342 |
| Fosfatasa alcalina (UI/l) | . | 1615 | 1797 | 1410 | 1404 |
| GGT (UI/l) | . | 292 | 300 | 305 | |
| Colinesterasa sérica | 3605 | . | 2783 | ||
| Bilirrubina total (mg/dl) | 19 | 20 | 22 | 20 | |
| Bilirrubina directa (mg/dl) | 15 | 16 | 17 | 18 | |
| Bilirrubina indirecta (mg/dl) | 4 | 4 | 5 | 2 | |
| Natremia (mEq/l) | 129 | 125 | 126 | 128 | 125 |
| Potasemia (mEq/l) | 4,1 | 5,1 | 4,9 | 5,1 | 6 |
| Láctico deshidrogenasa (UI/l) | . | 3078 | . | ||
| Velocidad de eritrosedimentación (mm/1º hora) | 2 | . | . | ||
| EAB (FIO2 %) | 21 | . | . | 28 | 50 |
| PH | 7,35 | . | . | 7,27 | 6,8 |
| PaO2 (mmHg) | 24 | . | . | 27 | 24 |
| PaCO2 (mmHg) | 63 | . | . | 67 | 93 |
| EB (mmol/L) | -10 | . | . | -12 | -29 |
| Bicarbonato estándar (mmol/L) | 16 | . | . | 14 | 5 |
| Bicarbonato real (mmol/L) | 13 | . | . | 12 | 4 |
| % Saturación | 89 | . | . | 89 | 86 |
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