Fracturas de extremidades: Tratamiento Exitoso

Cualquier paciente que sufre una fractura reciente, aguda, de la causa que fuere, al consultar para su tratamiento, siempre  le  dirá al médico que su deseo es:

(1) quedar tan bien, igual como antes

(2) que el tratamiento por aplicarle sea seguro

(3) que pronto salga de su estado de  incapacidad

(4) en lo posible, que no se le agreda con algo mas - grandes cirugías-.

(5) que el procedimiento curativo como técnica operatoria sea rápido

(6) de preferencia en un solo acto operatorio

(7) que los costos no sean tan elevados.

Obviamente, pedirá también que espera, no tener complicaciones.

Para el especialista, cirujano de fracturas, el tratamiento tiene por objetivo alcanzar lo que denominamos lograr la “consolidación normal”, es decir, alcanzar la unión ósea, dentro de tiempos promedios normales, sin dolor, infección, deformidades, heridas, y ninguna disfunción al final de la curación.

Los métodos o técnicas de tratamiento son muchos. Desde procedimientos externos como son las maniobras de tracción y contratación para el intento de acomodación cuando existen desplazamientos, con el uso de férulas, vendajes o moldes de yeso para el reposo o real inmovilización de la lesión (tratamientos conservadores), hasta los métodos quirúrgicos  con  lo  cuales,  a  través  de  incisiones  en  el  foco de lesión  o a distancia  se intentan  las acomodaciones  y  se aplican  innumerables aparatos

Fig. 1.- Seis variedades de tratamiento de fractura de tibia. Cualquiera que sea el método, si el médico logra reducir bien e inmovilizar bien, el procedimiento es valedero.

para inmovilizar la fractura llamados “implantes de osteosíntesis” (variedad de clavos intramedulares, de placas,  tornillos,  cerclajes, etc.). También  se  aplica la llamada  “fijación externa”,  mas conocida como aparatos tutores o fijadores externos con la misma finalidad de acomodar e inmovilizar; son variadísimas las formas en su estructuras externas (unilateral, bilateral, delta, en anillos, híbridos, etc.). Finalmente, se aplican, verdaderas combinaciones de procedimientos externos con procedimientos internos. Esto es lo que disponemos. Fig. 1

La elección depende de las características particulares de cada fractura: región, forma de los trazos (fragmentación, desplazamientos), con o sin herida, y, de las características del propio paciente: edad, estado de salud. Depende también de los recursos materiales disponibles, e igualmente, depende de lo que el médico tratante sabe hacer. No se puede hablar de tratamientos conservadores versus tratamientos quirúrgicos.

Si agrupamos los métodos o técnicas de tratamiento, obtenemos tres grupos: (1)  los conservadores, (2) los quirúrgicos, y (3) los métodos combinados. Todos intentando acomodar (reducción) y todos poniendo en reposo la lesión (inmovilización).

Generalmente el paciente no pide lo mas costoso, confortable ni lo mas bonito. Siempre pide lo más seguro, compatible con aquello de “quedar bien, tan igual como antes”. Sin embargo, si lo mas seguro es agresivo (mucha cirugía, muy invasivo), el paciente puede dudar, entonces podría preferir lo menos agresivo (menos cirugía, mas confortable) pero que se acerque siempre a lo seguro.

Frente a cualquier patología de fractura reciente que podría ser tratada con el concepto de “seguridad y quedar bien tan igual como antes”, y, existiendo tantos procedimientos (conservadores, quirúrgicos, combinados), tanto el médico como el paciente, obviamente elegirán aquello que sea lo mas mínimamente invasivo y lo mas mínimamente discapacitante, aunque sea costoso y sofisticado. No obstante, si los procedimientos pesan por igual, dependerá entonces, en ese momento, de lo que el médico tratante disponga o sepa hacer. En este caso el paciente no tiene opción de elegir.

Si el tratamiento por ejemplo de fijación interna es mínimamente agresivo (poca cirugía) con el concepto de ser seguro y poder quedar bien, como antes, con pronta salida de su estado de invalides, obviamente, cualquier paciente lo va preferir. Esto es lo ideal, aunque sea costoso y sofisticado. Pero ¿todas las fracturas en su vasta variedad pueden responder al concepto de seguridad y quedar bien como antes únicamente con determinado procedimiento (p.e. sólo cirugía)? Definitivamente NO. Entonces, por aquí se abre un importante problema. Tendremos que saber diferenciar o “personificar el caso”, concepto invalorable  introducido por Nicoll en 1964 [1] para elegir lo mas seguro, lo mas mínimamente invasivo y lo mas mínimamente discapacitante, lo que le permita acercarse a quedar “bien como antes”. En otras palabras, deberemos elegir el procedimiento mas adecuado y conveniente específicamente para el caso indicado (si tratamiento conservador, si quirúrgico, o combinado, si agresivo o no).

Para la elección del procedimiento, en cabeza del cirujano probablemente preferirá el procedimiento que técnicamente no sea dificultoso (engorroso), y que, el acto operatorio como tal, no demande mucho tiempo. Desde este punto de vista, pueden surgir como preferentes, para algunos casos -bien personificados-, los procedimientos internos, y, el mismo caso para otros cirujanos, las técnicas externas o los métodos combinados.

Los aparatos de yeso, así como los implantes internos, o los modelos de fijadores externos, no todos responderán por igual a las demandas de tal o cual fractura,  particularmente si se pretende rehabilitar pronto al paciente (salida inmediata de su discapacidad). En la elección están de por medio la región, el patrón de fractura, y el estado de la cobertura de tejidos blandos (heridas). Además, para hacer el uso correcto de un determinado procedimiento o técnica (interno, externo o combinado), se requiere conocer y aprender sus pasos operatorios, es decir, disponer de la instrumentación y saber aplicarlo. Hoy día decimos, debemos conocer el software y disponer del hardware.

La gran interrogante surge con el concepto de “seguridad” y “quedar bien tan igual como antes”. ¿Qué entiende el médico y que entiende el paciente con estas palabras?
 
Seguridad de quedar bien tan igual como antes quiere decir, una vez reducida e inmovilizada la fractura, en adelante, no se desplazará, garantizando que la consolidación se realizará de todas maneras dentro de un tiempo estimado y finalmente con buena función.

Estas palabras (seguridad de quedar bien como antes) involucra los dos grandes principios del tratamiento de las fracturas: (1) saber reducir y hacerlo bien, y (2) saber inmovilizar y hacerlo bien -aquello que acaba de ser bien reducido-. Parece un juego de palabras pero encierran una verdad científica. Corresponden al software (el cómo hacer, el método o truco de saber hacer) y al hardware (con qué hacer) de cada técnica. Además, no puede negarse que, siendo el acto operatorio una serie de manualidades ayudados con herramientas con el fin de reducir e inmovilizar el hueso roto, se trata de una verdadera expresión artística del médico tratante.

Saber inmovilizar y hacerlo bien, se ejecuta con muchísimos aparatos, como los anteriormente mencionados, internos, externos o combinados. Este concepto corresponde a la aplicación de verdaderos medios mecánicos inmovilizadores. También les denominamos medios estabilizadores o fijadores de la fractura. No tienen otra función.

“Reducir bien” no implica dificultades de entendimiento. Significa acomodar los fragmentos óseos cuando están desplazados, lo mas anatómico, sin desviación de ejes y en buen contacto. Si no hay desplazamientos, no hay  nada por  reducir. Si la reducción es

Fig. 2.- En la radiografía de la izquierda el cirujano deberá pensar cuidadosamente en cómo y con qué hará la reducción  e inmovilización, en tanto que en la radiografía de la derecha, no hay nada que reducir, en este caso, casi puede garantizarse el éxito con cualquier método inmovilizador.

incorrecta, la evolución tendrá dos caminos, bien sea a la no unión, o, a la consolidación viciosa (deformada). Si en la “personificación”, se diagnostica configuración fracturaria muy compleja (muchísimos fragmentos -conminución-, amplia herida, pérdida o falta de hueso), para cualquier cirujano con cualquier método, se alejaran las probabilidades de “reducir bien”. Fig. 2