Nueva técnica en abordajes de la cadera

Resumen:

Se muestra una opción más de abordaje para la cadera, un lateral indirecto modificado (ALIM) para la artroplastia parcial o total de la cadera primaria y de revisión (RTC), en estudios con promedios de seguimiento de 7,75 años (6 meses–13 años); que nos enseñan un acceso rápido, técnicamente fácil, proporcionando mejor orientación de los componentes o para la colocación de injertos, permitiendo una exposición excelente para los problemas reconstructivos complejos en el acetábulo y el fémur. Deja el trocánter mayor intacto, mejorando la estabilidad rotatoria que se necesita en los implantes femorales, no lesiona el glúteo medio por lo cual no produce déficit, menores tiempos para la deambulación, observándose mayor fuerza abductora. Utilización de mini- incisión, observando mejor exposición y menores índices de morbi-mortalidad asociados a la técnica quirúrgica debido al menor sangrado, menores índices de luxación, tromboembolismo e infección por el menor grado de daño y mayor control de los tejidos blandos circundantes, estabilidad con un rango de rotación externa en extensión de la cadera mayor que con el abordaje tradicional de Hardinge, sin incidencia de parálisis o lesiones neuro- vasculares, osificaciones heterotópicas y mayor versatilidad en sus indicaciones.

Introducción

La artroplastia total de la cadera (RTC), es un procedimiento que se desarrolla desde los años sesenta siendo la mejor solución de que disponemos hoy día para recuperar la función articular como un acto quirúrgico que va encaminado al existo basado en un principio en la experiencia del cirujano en el abordaje utilizado, la agilidad con que maneja la vía y el conocimiento de está, la resistencia y fijación ósea del material y el instrumental utilizado, exigiendo al cirujano precisión en la distribución de la carga durante el acto operatorio (Biomecánica) y el análisis del límite de resistencia trabecular para mantener la fijación de estos implantes artificiales y sus altos coeficientes de fricción que superan en más de setenta (70) veces a los fisiológicos limitando sus resultados; ocasionando aflojamientos y desgaste de los materiales, con graves problemas de osteólisis.

Es muy frecuente observar la realización del abordaje lateral directo de la cadera descrito por Hardinge en 1982 en ochenta y tres (83) artroplástias, encontrado como excelente en la exposición del fémur proximal y el acetábulo, siendo descrito con tiempos operatorios menores, perdidas sanguíneas mínimas y tiempos de deambulación con tasas de luxación muy bajas (2.5%) e incidencia de osificaciones heterotópicas en un 61% en estudios basados en evidencia medica mundial. (1-4); Ver Figura 1.

Se resalta la gran influencia que el abordaje del cirujano tiene en la reconstrucción de la articulación de la cadera mostrando una opción más de abordaje; el lateral indirecto modificado (ALIM) para la artroplastia de cadera con mínima incisión. Se muestran los riesgos y beneficios de esté abordaje, como son la no parálisis o lesión del nervio ciático o crural,, signos del Trendelenburg negativos, rehabilitación precoz, utilización de la mini- incisión, menores tiempos quirúrgicos y de ingreso articular, menores índices de tromboembolismo, infección y mayor estabilidad con un rango de rotación externa en extensión de la cadera que con el abordaje tradicional de Hardinge, sin incidencia de luxación (6), ni de osificaciones heterotópicas y mayor versatilidad en sus indicaciones. (5-12);

Materiales y métodos

Se han estudiado pacientes ingresados por muestreo secuencial (no aleatorio) en un periodo comprendido de doce (12) años, desde octubre del año 1994 hasta diciembre del 2008, incluyendo pacientes intervenidos a quienes se les practico un reemplazo parcial o total de cadera por abordaje lateral indirecto modificado (ALIM) en las edades de 25 años hasta 96 años, teniendo como criterio de inclusión, presentar un seguimiento mínimo de seis meses, en pacientes con artrosis primarias idiopáticas, osteoartritis o artritis secundarias, secuelas de enfermedades del desarrollo y postraumáticas, necrosis asépticas, aflojamientos asépticos protésicos para cirugías de revisión de cadera. Y excluyeron pacientes que no presentaron las historias clínicas completas.

Se evalúa aspectos del planteamiento y en la selección del implante, se expone como se planea esta cirugía desde el momento de escogencia del paciente hasta el final en sus aspecto para-clínico y clínico del mismo y explican que existen criterios claros que determinan las medidas y tamaños ideales de cada uno de los elementos involucrados en la reconstrucción articular, que se reflejan en el tamaño de la incisión quirúrgica y la versatilidad del abordaje utilizado.

Se utilizo un dinamómetro para cuantificar la fuerza del glúteo medio con parámetros prequirúrgicos y postquirúrgicos, con una electromiografía de superficie para registrar la actividad muscular durante los ensayos de fatiga. Además cuantificaron en algunos pacientes una potencia de análisis espectral para determinar la mediana de la frecuencia de cada sección muscular de fatiga 0.512-segundos en los ensayos. La mediana de las frecuencias se represento gráficamente en función de tiempo, y la regresión lineal se utilizo para determinar la frecuencia media de la pendiente cuantificándose así la integridad del glúteo medio asociado a pruebas físicos de trendelenburg.

El protocolo empleado para definir si se coloca en un paciente un vástago cementado o no cementado  se basa en siete (7) parámetros: sexo, edad, índice de Singh, índice Morfológico-Cortical, índice de actividad física, presencia de enfermedad poliarticular inflamatoria, uso de corticoides o drogas inmunosupresoras, analizando cada parámetro con unos puntos de escala que se suman en cada paciente individual. En donde el valor de 0 – 7 puntos corresponde a una prótesis no cementada, 8 - 9 puntos: posible o híbrida, mayor de diez puntos cementada, es decir, primero el SEXO- es importante analizar la pérdida de sustancias óseas que empieza alrededor de la cuarta década de la vida y es más elevado en el sexo femenino, incrementándose posteriormente aún más como consecuencia de las modificaciones hormonales características de la menopausia.

La EDAD anteriormente se consideraba entre 60 y 75 años la edad límite ideal para practicar el RTC; actualmente se considera justificado el procedimiento en pacientes jóvenes en los que otras alternativas de tratamiento como osteotomías o artrodesis no están indicadas. En pacientes ancianos mayores de 75 años el procedimiento esta justificado cuando mejora la calidad de vida y no hay contraindicaciones diferentes a la edad indicamos implantes cementados tanto en cotilo como en fémur. En este grupo la actividad y el stress que se somete a la prótesis es menor, por lo que muy probablemente la duración de la prótesis será mayor que la sobrevida del paciente. Sin duda que esto no es absoluto, como lo demuestran los pacientes con fractura de cuello de fémur de 75 años operados con prótesis no cementadas u osteosintesis. La artrosis primaria de cadera es una enfermedad prevalente en el paciente entre 55 y 70 años. En estos enfermos utilizamos las prótesis híbridas, es decir, con un componente cotiloídeo no cementado y un componente femoral cementado, ya que esta indicación es la que tiene potencialmente una mayor longevidad, pensando especialmente en el aflojamiento aséptico.

En pacientes menores de 40 años se usan prótesis no cementadas en ambos componentes, con lo que también se asegura la posibilidad de más fácil extracción y nueva implantación de un reemplazo articular. Aunque puede ser muy discutible si un componente femoral con fijación de tercera generación será igual o mejor que un componente no cementado.  El sustrato patológico también es importante. En artritis reumatoide, por ejemplo, si no hay un buen sustrato óseo preferimos los componentes femorales cementados.

El otro parámetro es el índice de SINGH del cuello del fémur determinando una escala de valores para la osteoporosis basándose en modificaciones encontradas de las estructuras en la sustancia ósea esponjosa de la cabeza, el trocánter y cuello en donde los grados siete corresponde al fémur normal, que las podemos extender al acetábulo ya que posee la continuidad trabecular de sus ejes de carga reflejados radiográficamente en imágenes como el “reloj de arena”, “sombrero de napoleón” determinando el CR.

Otro de los parámetros es el índice morfológico-cortical (IMC) que consta de la relación de dos magnitudes que se pueden medir en una radiografía tipo A-P del fémur en donde Dorr definió como istmo del calcar la porción del canal medular al nivel del trocánter menor considerando que se debe cementar el vástago cuando el índice córtico medular de diez centímetros por debajo del istmo (IMC: AD/BC X 100) no supere el 75%; (CD: Distancia entre el limite exterior de la cortical lateral y medial, medida a la altura de la prominencia más grande del trocánter menor y verticalmente al eje longitudinal del fémur. AB: Diámetro del conducto medular medido siete centímetros distal de la línea CD y verticalmente al eje longitudinal del fémur), reuniendo en un solo valor dos factores variables que no siempre se encuentran en relaciones recíprocas: en morfología del fémur y el espesor de la cortical, asociado a esto a un anclaje óptimo del vástago que depende en algunos implantes de la forma del fémur, pudiéndose dividir los diferentes fémures en tres categorías en trompeta (se elige el tamaño del vástago de tal modo que entre el implante y el hueso cortical haya un intersticio del un milímetro aproximadamente con esponjosa mecánicamente comprimida), la forma cilíndrica y el displásico (se ha observado que existe un contacto entre el vástago y el hueso cortical en el tercio central y en el caso de un fémur cilíndrico o de una incipiente osteoporosis sexto grado según la clasificación de Singh se observa un mayor contacto entre el vástago y el hueso cortical). Se utilizan cabezas de mayor radio, debido a que el torque friccional (fuerza necesaria para producir fricción) no justifica mantener la baja fricción recomendada por Charnley en 1969 "para evitar el aflojamiento aséptico". Se utilizan cotilos cementados en la osteoporosis severa y particularmente en cirugía de revisión con grades defectos o de stock óseo; si no se alcanza el suficiente lecho vivo debido al aporte de injertos o factores de crecimiento que poseemos en la actualidad.

En los últimos años algunas enfermedades reumáticas, metabólicas o sistémicas como el lupus eritematoso, la esclerodermia, las vasculitis, la artritis reumatoide con el empleo actual, futuro de cortisona, ciclofosfamidas o en tratamientos prolongados con sustancias inmonosupresoras y aun la osteoporosis pueden poner en peligro la vida del paciente, se han hecho esfuerzos de investigación muy importantes, no solamente para buscar mejores accesos quirúrgicos rápidos y seguros, sino para diseñar medidas preventivas ver tabla 1 y 2; (1-2).

Técnica Quirúrgica

1. Se coloca el paciente en la mesa de cirugía en posición de decúbito lateral, alineado con el borde de la mesa, cuidando el asegurar el equilibrio de la pelvis y la posibilidad de movilizar libremente la cadera.

2. Se colocan las rodillas en flexión verificándose la longitud de los miembros inferiores a nivel suprapatelar y paralelismo de los maléolos en los tobillos, dejándose la rodilla contra lateral en flexión cubierta protegiendo el maléolo externo. Ver figura 2.

3. Se realiza incisión lateral, recta, centrada con la cadera y la rodilla en flexión máxima teniendo como referencia el trocánter mayor la cual se realiza incisión de tres a cinco centímetros por encima y tres a cinco centímetros por debajo del mismo. (promedio tamaño de la herida quirúrgica es seis a diez centímetros).

4. Se diseca la bursa pertrocanterica identificándose el espacio subglúteo en su inserción tendinosa del glúteo menor.

5. Se realiza disección de distal a proximal de la parte tendinosa del glúteo menor en forma de “C” dejándose un pequeña pestaña de 5 mm para su reinserción posterior identificándose las fibras del glúteo menor sin tocar las fibras del glúteo medio Ver Figura 3.

6. Se identifica cápsula articular anterior en el espacio sub-glúteo y se realiza incisión en forma de “L” desde el borde inferior del reborde acetabular a la parte más superior, posterior y luego se completa hacia anterior, formándose un flap triangular para permitir la luxación Ver Figura 3.

7. Se realiza maniobra de luxación con extensión de la rodilla y flexión de la cadera, adducción y rotación externa máxima con ligera tracción permitiendo de esta manera la luxación hacia anterior de la cabeza femoral.

8. Se identifica el cuello femoral manteniendo la pierna en rotación externa máxima en flexión sobre el muslo y el talón apoyado a nivel de la rodilla opuesta y abducción del muslo por el ayudante quirúrgico, identificándose el tubérculo del vasto externo y el trocánter menor.

9. Se hace una incisión con sierra eléctrica del cuello femoral en ángulo diedro a 35º- 40º aproximadamente a 1- 1.5 cm del trocánter menor, tendiendo en cuenta el diseño del implante femoral.

10. Se preparan componente acetabular y femoral colocándose el miembro inferior en extensión con ligera flexión de la rodilla. Ver Figura 4 y 5.