¿Cuáles son las limitaciones de la colonoscopía?

El cáncer colorrectal (CC) es la segunda causa mas común de muerte por cáncer en Norteamérica. Aunque la colonoscopia no ha sido probada en estudios aleatorizados, muchas organizaciones legas y sociedades médicas la recomiendan como un método preferencial de pesquisa.

En Estados Unidos, la pesquisa colonoscópica ha ido en aumento. La evidencia sobre su efectividad es indirecta y se basa en la reducción de la muerte por CC en estudios aleatorizados sobre la prueba de sangre oculta en materia fecal, una prueba mucho menos sensible que la colonoscopia.

En estudios de control de casos, la endoscopia del intestino grueso se asoció con una reducción del 50% del desarrollo de CC y 60% de reducción de muertes por CC. Sin embargo, la mayoría de esos estudios incluyó pocas mujeres y evaluaron la sigmoideoscopia. Se han realizado estudios de control de casos sobre la asociación de la colonoscopia con la incidencia de CC pero son más proclives al error que los estudios que definen el estado del caso por muerte por cáncer.

En la práctica, la colonoscopia tiene limitaciones. En un estudio de población, el 6% de los pacientes con CC del lado derecho recientemente diagnosticado fue estudiado mediante colonoscopia de 6 meses a 5 años antes del diagnóstico, indicando un importante error de cálculo en el grupo comunitario estudiado. Las tasas de detección dependen del operador y del tiempo que insume la endoscopia. Se desconoce el grado de certeza de la colonoscopia pero puede ser muy inferior al publicado.

Material y métodos

Los autores estudiaron la relación de la colonoscopia con la reducción muertes por CC en la población de Ontario, Canadá, postulando que es menor a la estimada en la literatura.

Se hizo un estadio de población de control de casos. Se seleccionaron pacientes de 52 a 90 años a los que se hizo el diagnóstico de CC entre enero de 1996 y diciembre de 2001 y murieron por CC hasta diciembre de 2003. Se compararon con los controles según la edad, el sexo, la ubicación geográfica y el estado socioeconómico; los controles fueron elegidos al azar para cada paciente.

Se utilizaron datos administrativos para detectar la realización de cada colonoscopia y de las colonoscopias completas (hasta el ciego), desde enero de 1992 hasta un dato índice de 6 meses antes del diagnóstico para cada paciente y el mismo dato para cada control comparativo. Las comparaciones se hicieron aplicando la regresión logística condicional para controlar las comorbilidades. Se hizo un análisis secundario para detectar si había diferencias en las asociaciones en relación con el sitio del CC, la edad o el sexo.

Resultados

Se identificaron 10.292 pacientes y 51.460 controles, de los cuales 719 (7%) y 5.031 (9,8%) respectivamente fueron estudiados mediante cualquier intento de colonoscopia o colonoscopia completa. Esta última tuvo una estrecha relación con una cantidad menor de muertes por CC del lado izquierdo pero no con el número de muertes por CC del lado derecho.

Comentarios

Este estudio muestra que la colonoscopia se asocia con menores tasas de mortalidad por CC, principalmente debido a la menor cantidad de muertes por cáncer del lado izquierdo. Los autores estiman que la asociación de la colonoscopia con un número menor de muertes por CC del lado izquierdo es similar a la hallada en los estudios de control de casos con sigmoideoscopia. Aún considerando la colonoscopia completa hasta el recto, no se asoció con menor cantidad de muertes por CC del lado derecho. Este hallazgo fue similar para ambos sexos y también entre personas jóvenes y viejas.

En la investigación bibliográfica desde 1950 hasta 2008 que hicieron los autores se hallaron dos estudios que muestran que la efectividad de la colonoscopia difiere si se trata de CC del lado derecho o del izquierdo, asociándose con una disminución de las muertes por CC del lado izquierdo. El riesgo relativo de tumores del lado izquierdo luego de una colonoscopia negativa fue inferior a 0,2, mientras que el riesgo relativo de cáncer proximal osciló entre 0,40 y 0,67. Estos estudios, juntos con el presente, brindan evidencia valedera de que en Canadá, Estados Unidos y Alemania, la colonoscopia es menos efectiva para el CC del lado derecho que del izquierdo. 

También coinciden con el resultado del presente trabajo, evidencias clínicas indirectas y alguna evidencia biológica. El CC que con mayor frecuencia se desarrolla luego de la colonoscopia es el del lado derecho, comparado con la incidencia de CC derecho en la población general. En un estudio de población sobre cáncer del lado derecho, al menos el 6% de los pacientes se había sometido a una colonoscopia de 6 a 36 meses antes del diagnóstico, indicando que el endoscopista no visualizó el cáncer.

¿Porqué la colonoscopia es menos efectiva para prevenir la muerte por CC del lado derecho?

• Algunas colonoscopias ”completas” no evalúan el lado derecho del colon.
• La preparación del intestino es más difícil para el colon derecho.
• Puede haber diferencias biológicas entre las neoplasias del colon derecho e izquierdo.

Los adenomas del colon derecho son menos pedunculados y, en ocasiones, aplanados, lo que los hace más difíciles de identificar y extirpar. La histología y los cuadros moleculares del cáncer del lado derecho pueden ser diferentes, lo que implica la predominancia de diferentes vías genéticas de la carcinogénesis, lo cual puede influir sobre la efectividad de la detección precoz.

Entre las limitaciones del estudio, los autores mencionan que:

1) no conocen la indicación de las colonoscopias y tuvieron que incluir el diagnóstico y el procedimiento de pesquisa. Es probable que las colonoscopias realizadas como procedimiento de pesquisa hayan sido una minoría. En un estudio sobre las indicaciones de la colonoscopia en Ontario, en 2000, solo el 26% de 175 personas seleccionadas al azar que fueron sometidas a una primera colonoscopia la hizo como pesquisa. Sin embargo, en Ontario se reintegra el costo del estudio y por lo tanto, la proporción de colonoscopias para pesquisa puede ser más elevada que en Estados Unidos.

Para minimizar esta limitación, los autores excluyeron las colonoscopia hechas dentro de los 6 meses de realizado el diagnóstico de CC, lo cual significa que, junto con la colonoscopia diagnóstica, pudieron excluir las colonoscopias para pesquisar el CC que brindaron un diagnóstico inmediato de cáncer. Debido a que todos los pacientes murieron por CC, los autores excluyeron los exámenes de pesquisa que no evitaron las muertes por CC. Debido a que no fueron incluidos en el análisis, se pudo haber sobrestimado la magnitud de la asociación inversa entre la colonoscopia y la muerte por CC.

2) Los estudios de control de casos están sujetos a errores por factores inadecuadamente controlados por comparación o ajustes. Aunque los autores hicieron comparaciones por edad, sexo y ubicación geográfica, pueden existir factores no medidos que se asocian con la colonoscopia y con la incidencia de CC o muerte que alteren los resultados de este estudio. Aunque se excluyeron los pacientes con antecedentes de enfermedad intestinal inflamatoria o cirugía colónica, pudieron haber quedado sin controlar otros factores de error importantes (por ej., las personas con un estilo de vida más saludable que se someten a la colonoscopia puede tener menor posibilidad de morir por CC).

Sin embargo, sería poco posible que los factores relacionados con el estilo de vida afecten más los resultados del lado derecho que del izquierdo. Más bien influyen más sobre el cáncer proximal que el distal. Lo más importante para los autores es que no pudieron evaluar los antecedentes familiares. Las personas con antecedentes de CC en la familia tienen más probabilidad de morir por CC y de someterse a colonoscopia, lo cual genera la subestimación de la asociación inversa de la colonoscopia con la muerte por CC.

3) No se pudo detectar la exposición a una colonoscopia antes de 1991, lo que podría alterar los resultados. Sin embargo, antes de 1992 no era común usar comparativamente la colonoscopia.

4) El índice general de colonoscopias fue bajo en los pacientes caso y en los controles, y la diferencia de índice general fue baja (7-% vs. 9,8%). Sin embargo, para los cánceres del lado izquierdo, la diferencia en el índice crudo de colonoscopia entre los pacientes y los controles fue mayor (4,1% vs. 9,7%) y similar a los resultados de los trabajos de casos estudiados por sigmoideoscopia y colonoscopia.

Los autores sugieren que la estrecha relación entre la colonoscopia y la muerte por CC del lado izquierdo y no así del derecho se debe, en parte, a una colonoscopia inadecuada, cuya calidad refleja el estándar de la comunidad de Ontario entre 1992 y 2001. Aunque sirve como explicación parcial, la colonoscopia inadecuada no explica por completo el hallazgo, dado que las asociaciones de la colonoscopia con la muerte por CC tanto derecho como izquierdo fueron las mismas con ambos tipos de colonoscopia, completa e incompleta. Se destaca que las tasas de endoscopia cecal en Ontario fueron similares a las informadas por estudios realizados en Reino Unido y Europa.

La asociación inversa entre la colonoscopia y la muerte por CC del lado izquierdo fue la misma que para la colonoscopia hecha inmediatamente antes del diagnóstico o previa, lo cual puede significar la detección temprana del CC (colonoscopia dentro de los 24 meses) y su prevención (colonoscopia antes de los 24 meses) tienen que ver con la asociación.

Para el CC del lado derecho, la colonoscopia hecha más allá de los 24 meses antes del diagnóstico no se asoció con muerte por CC, mientras que la colonoscopia hecha dentro de los 6 a 24 meses del diagnóstico se asoció con un aumento del riesgo de muerte por CC derecho. El mecanismo de este hallazgo es claramente especulativo, pero la colonoscopia positiva falsa puede ser un factor, debido a que la colonoscopia tiene más posibilidad de pasar por alto el cáncer del lado derecho y el retraso diagnóstico después de un falso negativo puede traer malos resultados.