Introducción

El cáncer de endometrio es la neoplasia ginecológica más frecuente en el mundo occidental y más del 90% de los casos ocurren en mujeres mayores de 50 años de edad, con un promedio de edad de 63 años. Globalmente, el 75% de las mujeres sobreviven a los 5 años y esta alta tasa de supervivencia se debería al diagnóstico precoz por hemorragia posmenopáusica.

La cirugía estándar consiste en histerectomía y salpingooforectomía bilateral (SOB).

Los tumores de endometrio se gradúan en 1, 2 y 3 según que sean muy, moderadamente y pobremente diferenciados, respectivamente. La infiltración del cáncer de endometrio se realiza hacia el miometrio y se extiende al cuello, haciendo metástasis en los ganglios de la pelvis y menos frecuentemente en los para-aórticos. Dentro del estadio I, entre el 3 y el 5% de las mujeres con tumores bien diferenciados e invasión superficial del miometrio tendrán invasión de los nódulos linfáticos.

En Europa, el enfoque tradicional en las mujeres con estadio I de la enfermedad, consiste en cirugía con radioterapia complementaria en las mujeres cuyas características patológicas sugieren un aumento del riesgo de metástasis ganglionares. El tipo de tumor, el grado y la profundidad de la invasión del miometrio son factores pronósticos claves para recidiva. Un extenso metanálisis y un estudio aleatorio mostraron que la radioterapia complementaria no modifica en forma sustancial la supervivencia.

Desde 1988, la International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) recomienda realizar en forma sistemática la linfadenectomía pélvica y para-aórtica, pero no existen evidencias sólidas sobre el beneficio de la linfadenectomía en términos de supervivencia.

El estudio ASTEC (A Study in the Treatment of Endometrial Cancer) se designó para determinar el beneficio terapéutico de la linfadenectomía en el cáncer de endometrio, independientemente del efecto de la radioterapia complementaria.

Métodos

Se efectuó un estudio aleatorio controlado entre julio de 1998 y marzo de 2005 en 85 centros de 4 países (Reino Unido, Sud África, Polonia y Nueva Zelanda). Participaron mujeres con carcinoma de endometrio demostrado histológicamente que en el preoperatorio se consideró que estaba confinado al cuerpo del útero y que podían ser sometidas a linfadenectomía sistemática y radioterapia.

Las mujeres fueron divididas en forma aleatoria para cirugía estándar o cirugía estándar más linfadenectomía. Las mujeres de la rama cirugía estándar recibieron histerectomía y SOB, lavados peritoneales y palpación de los ganglios para-aórticos. Se tomaron muestras de los ganglios considerados sospechosos.

Las mujeres de la rama cirugía estándar más linfadenectomía recibieron cirugía estándar más disección sistemática de los ganglios ilíacos y obturadores. Si por motivos técnicos los ganglios no se podían disecar, se tomaron muestras de los mismos. Se contempló tanto la cirugía abierta como la laparoscópica.

Las mujeres se clasificaron en 3 categorías: bajo riesgo, estado precoz de la enfermedad (FIGO IA o IB y grado bajo de patología [G1, G2]), riesgo intermedio, alto riesgo (FIGO IA o IB con alto grado de patología [G3]) y enfermedad avanzada (extendida más allá del cuerpo uterino, FIGO estadio IIB, IIIA, IIIB y IV). Se efectuaron divisiones aleatorias secundarias según que las mujeres hayan recibido o no radioterapia.

Las pacientes recibieron controles periódicos durante todo el seguimiento cuyo promedio fue de 37 meses.

El criterio de valoración principal fue la supervivencia global, los criterios de valoración secundaria fueron la supervivencia libre de recidivas, los efectos adversos del tratamiento y la supervivencia relacionada específicamente con la enfermedad (momento desde el inicio hasta la muerte por cáncer de endometrio o por el tratamiento).
 
Las muertes que ocurrieron dentro de los 30 días se clasificaron como muertes relacionadas con el tratamiento, independientemente de la causa.

Resultados

Participaron 1408 mujeres, 704 en la rama de cirugía estándar y 704 en la rama cirugía estándar más linfadenectomía. Las características basales de ambos grupos fueron similares. En el grupo cirugía estándar más linfadenectomía el pronóstico fue levemente peor de acuerdo a la histología. En ambas ramas, casi todas las mujeres recibieron histerectomía total más SOB. En la rama linfadenectomía al 8% de las mujeres no se les extirparon los ganglios por razones técnicas. En la rama cirugía estándar más linfadenectomía, al 12% de las mujeres se le extirparon entre1 y 4 ganglios y a 65% de las mujeres se les extirparon 10 o más ganglios. En la rama cirugía estándar, por decisión del cirujano durante el procedimiento se le extirparon ganglios al 5% de las mujeres. En las 3 categorías de riesgo se extirparon cantidades similares de ganglios, pero la presencia de metástasis en la categoría de riesgo bajo fue del 4%, en la categoría de riesgo intermedio fue del 9% y en la categoría de riesgo alto fue del 24%.

El tratamiento posoperatorio fue similar en ambos grupos. En ambas ramas, la misma proporción de mujeres recibieron radioterapia postoperatoria. Otras observaciones entre ambas ramas fueron:

• El promedio del tiempo quirúrgico fue de 60 minutos en la rama cirugía estándar y de 90 minutos en la rama cirugía estándar más linfadenectomía.
• La necesidad de unidades de sangre transfundidas y de complicaciones posoperatorias fue discretamente superior en el grupo cirugía estándar más linfadenectomía comparado con el grupo cirugía estándar.
• Al término del seguimiento 191 (14%) de las mujeres fallecieron. Un tercio de las muertes no se relacionaron con el tratamiento ni con la enfermedad.
• No hubo diferencias en las curvas de supervivencia entre ambas ramas.
• Un análisis de las muertes relacionadas con el tratamiento o con la enfermedad mostró un coeficiente de riesgo (HR) favorable al tratamiento de cirugía estándar.
• 173 (12%) mujeres tuvieron recidivas del cáncer (75 rama cirugía estándar, 98 rama cirugía estándar más linfadenectomía),
• Las curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre de recidivas mostró un beneficio significativo para el grupo cirugía estándar.

Discusión

Este estudio aleatorio no mostró que la cirugía estándar más linfadenectomía sistemática en el tratamiento del cáncer de endometrio sea superior a la cirugía estándar en términos de supervivencia global y de supervivencia libre de recidivas. Este estudio es uno de los más grandes publicados sobre cáncer ginecológico. Un estudio previo de menor envergadura ya había demostrado que la cirugía estándar más linfadenectomía no produjo beneficio en la supervivencia del cáncer de endometrio.

Este estudio además, equilibró en forma pareja el número de pacientes que recibieron radioterapia posoperatoria, aunque fue levemente superior en la rama cirugía estándar más linfadenectomía debido a que esta técnica pudo disponer del examen histológico de los ganglios.

La morbilidad fue globalmente baja, pero la incidencia de linfoedema fue sustancialmente superior en la rama cirugía estándar más linfadenectomía comparada con la rama de cirugía estándar.

El estudio ASTEC tiene implicaciones importantes siendo la más notoria que la cirugía estándar más linfadenectomía sistemática no presenta evidencias claras de beneficio alguno sobre la cirugía estándar sola y por el contrario aumenta la tasa de linfoedema. Por lo tanto no se justifica esta técnica en el tratamiento del cáncer de endometrio, al menos en el estadio 1.