Declinación rápida de la función renal

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema importante de salud pública que afecta aproximadamente al 17% de la población adulta de Estados Unidos. Muchos estudios, incluyendo los realizados en adultos mayores, han demostrado que la prevalencia de la ERC, definida en función del índice de filtrado glomerular estimado (IFGe) <60 mL/min/1,73 m², es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular y de mortalidad general. Sin embargo, algunos estudios han evaluado la asociación a largo plazo de las alteraciones de la función renal con eventos cardiovasculares futuros. Todavía se desconoce si la declinación longitudinal de la función renal se asocia en forma independiente con la mayor mortalidad cardiovascular y general en los ancianos.

En un análisis reciente del Cardiovascular Health Study (CHS) los participantes con disfunción renal leve (nivel de cistatina C >1 mg/L e IFGe >60 mL/min/1,73 m²) cuya enfermedad progresó hasta la ERC (IFGe <60 mL/min/1,73 m²) tuvieron un riesgo ajustado mayor de eventos cardiovasculares y mortalidad que los individuos cuya enfermedad no siguió evolucionando. En contraste con este estudio, en el Heart and Estrogen/Progestin Replacemente Study las alteraciones de la creatininemia no se asociaron en forma independiente con los resultados cardiovasculares luego de realizado el ajuste según la concentración de creatinina basal.

En los adultos mayores es difícil determinar correctamente el IFGe que requieren las investigaciones longitudinales que estudian los cambios en la función renal. La creatininemia es afectada en dirección opuesta por la función renal y la masa muscular, y se sabe que ambas declinan en la vejez. Mientras que esta limitación no influye por completo en la ecuación para la predicción del IFGe basado en la creatinina (IFGe-creat), sí es un problema cuando se trata de adultos mayores.

En los ancianos, para detectar la declinación de la función renal, la determinación de la cistatina C sérica es un marcador de la función renal de mayor sensibilidad que los cálculos basados en la creatinina, ya que estudios previos han demostrado que se asocia muy estrechamente con los eventos cardiovasculares y la mortalidad general que el IFGe-creat.

Basados en estas observaciones, los autores postulan que los participantes ancianos del Cardiovascular Heart Study con las declinaciones más elevadas del IFGe luego de 7 años de seguimiento podrían tener mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y general, y que el cálculo del IFG basado en la cistatina IFGe-cist) podría ser un predictor más poderoso del riesgo de mortalidad que el IFGe-creat.

Métodos

El CHS evaluó una cohorte de ancianos de la comunidad de 4 comunidades estadounidenses incorporados al estudio entre 1989 y 1993, quienes fueron seguidos hasta 2005. El cálculo del gradiente de declinación anual del IFGe de los 4.380 participantes se hizo sobre la base la creatinina sérica (IFGe-creat) y de la cistatina (IFGe-cist). Las determinaciones se hicieron al comenzar el estudio, a los 3 años y a los 7 años de seguimiento. La declinación rápida del IFGe se definió como una disminución >3 mL/min/1,73 m² por año, y la mortalidad cardiovascular y general se evaluó al cabo de una media de 9,9 años de seguimiento.

Resultados

La media (desviación estándar [DS]) de la creatininemia y la cistatina C fue 0,93 mg/dL (0,30) y 1,03 (0,25) mg/dL, respectivamente. La media (DS) del IFGe-creat y del IFGe-cist fue 79 (23) mL/min/1,73 m² y 79 (19) mL/min/1,73m², respectivamente. Los individuos con una declinación rápida medida por el IFGe-creat (n=714; 16%) tuvieron mayor riesgo de muerte por causa cardiovascular (relación de riesgo ajustada: 1,70) y de mortalidad general (1,73).

Los individuos con una declinación rápida determinada por el IFGe-cist (n=1.083; 25%) también tuvieron mayor riesgo de mortalidad cardiovascular (riesgo relativo ajustado 1,53) y de mortalidad general (riesgo relativo ajustado 1,53). La asociación de la declinación rápida del IFGe con riesgo de mortalidad elevado no mostró diferencias entre los subgrupos conformados según la función renal basal, la edad, el sexo, la raza o la enfermedad arterial coronaria prevalente.

Comentarios

En esta cohorte prospectiva de ancianos de la comunidad, los autores observaron una asociación entre la declinación rápida de la función renal (pérdida de IBGE >3 mL/min/1,73 m² por año) y el riesgo elevado de mortalidad general y cardiovascular. Estas asociaciones con un riesgo elevado se observaron independientemente del IFGe. La declinación rápida tanto del IFGe-creat como del IFGe-cist se asoció con elevaciones del riesgo de mortalidad, y esas asociaciones fueron similares en los subgrupos por edad, sexo, raza, enfermedad cardiovascular y riesgo basal.
 
Mientras que la ERC es un factor de riesgo bien establecido de mayor mortalidad general y cardiovascular, la pérdida de la función renal en una población con función renal relativamente bien preservada no ha sido previamente asociada con evoluciones adversas.

Un trabajo anterior analizó la progresión de la ERC durante 13 años de seguimiento, en una cohorte de 281 individuos con hipertensión e IFGe basal >90 mL/min/1,73 m². Aunque no se hizo el control del nivel de IFGe basal se comprobó una asociación entre la progresión de la ERC y los cuadros futuros de enfermedad cardiovascular. Se destaca que se trató de una población particular, con un factor de riesgo de progresión conocido mientras que la población del CHS fue sustancialmente más grande, más heterogénea y más generalizable a la población general de adultos mayores.

Existen varias razones por las cuales la pérdida de la función renal puede estar asociada con un aumento del riesgo de mortalidad. La progresión de la declinación de la función renal puede representar un papel causal por exacerbación de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, como la hipertensión y la dislipidemia, o por facilitar la retención de solutos inflamatorios que conducen al estrés oxidativo y el daño vascular.

Por otra parte, el empeoramiento de la función renal puede provocar disminución del apetito, pérdida de la masa corporal magra, disminución de la función física y debilidad general. La pérdida de la función renal puede ser un marcador de la progresión de la enfermedad aterosclerótica global acompañada de enfermedad vascular, provocando disfunción multiorgánica—y predisponiendo a mayores riesgos de mortalidad.

La declinación rápida calculada por el IFGe-creat y el IFGe-cist se asoció con evolución adversa pero, en general, el IFGe-cist detectó más individuos con declinación de la función renal en esta cohorte que el IFGe-creat, reflejando que la cistatina C es más sensible a cambios pequeños del IFGe. Sin embargo, los participantes que solo tuvieron una declinación rápida del IFGe-creat también tuvieron mayor riesgo de mortalidad, lo cual implica que los cambios del IFGe-cist tienen una sensibilidad imperfecta para detectar a los individuos de alto riesgo.

Los individuos con una declinación rápida de la función renal detectada mediante ambas mediciones tuvieron el riesgo más elevado (aproximadamente un índice de mortalidad anual del 10%), lo que indica que en los adultos mayores las dos mediciones pueden brindar una evaluación del riesgo en forma complementaria.

Aunque el CHS incorporó individuos de la comunidad, lo cual es una muestra representativa de los adultos mayores en Estados Unidos, los individuos incluidos en ese análisis fueron seleccionados por haber sobrevivido lo suficiente como para tener al menos 2 mediciones de la función renal. Estos participantes eran más sanos y tenían mejor función renal promedio que toda la cohorte del CHS, de manera que la magnitud de la declinación de la función renal fue posiblemente inferior a la que podría haberse observado en toda la cohorte. Sin embargo, aun en este subgrupo más sano, hubo una gran variabilidad de la función renal perdida en el tiempo, y la declinación rápida de la función renal se asoció más estrechamente con el riesgo de mortalidad.