Seminario Clínico 1° Cátedra de Medicina UNR | 03 DIC 08

¡La resolución del caso clínico! ¿Cuál es su diagnóstico? IV

Varón de 48 años, con cefalea y fiebre. ¡Otro atrapante caso clínico sobre el que lo invitamos a opinar!
Fuente: Seminarios de la Universidad Nacional de Rosario 
INDICE:  1. Discusión | 2. Presentación del caso clínico
Discusión

Discusión del caso clínico

Dra. Evelín Cera
 
Frente al caso de nuestro paciente voy a utilizar como datos guía el compromiso de tracto respiratorio tanto inferior como superior sumado a la presencia de anticuerpo anti proteinasa 3 positivo.

Dentro de las patologías que podrían afectar tanto vías aéreas superiores como inferiores dando cuadros compatibles con el del paciente podemos mencionar a la sarcoidosis, aspergilosis, mucormicosis y tuberculosis, entre otras. Considero a estos diagnósticos alejados ya que generalmente no cursan con elevación de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, aunque hay descriptos casos de tuberculosis con positividad para ANCA (tanto c-ANCA como p-ANCA). Además, en las muestras tomadas para anatomía patológica y microbiología no se hallaron cambios compatibles con alguna de estas enfermedades.

En cuanto a los ANCA tenemos dos maneras de detectarlos, a través de inmunofluorescencia indirecta que nos va a dar los patrones “c” o “p” y por medio de ELISA (más específico) que va a marcar el antígeno que produce los anticuerpos y son la proteinasa 3 o PR3 (equivalente a ANCA-c) y la mieloperoxidasa o MPO (equivalente a ANCA-p). En cuanto a este último patrón puede ser producido además por otros antígenos hallados dentro de los gránulos azurófilos de los neutrófilos como lactoferrina, elastasa, catepsina G, etc. Podemos encontrar un amplio espectro de enfermedades inmunomediadas asociadas a ANCA como podemos ver en la tabla 1.

Tabla 1 – Enfermedades asociadas a ANCA

Vasculitis limitadas al riñón Hepatitis autoinmune
Inducidas por drogas Eclampsia
Enfermedad anti MBG Parvovirus B19
Colagenopatías Mononucleosis infecciosa
Endocarditis infecciosa Lepra
Fibrosis quística Malaria
Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad injerto versus huésped crónica

Sin embargo, cursan con aumento del ANCA-p y además no son clínicamente compatibles con las manifestaciones del paciente, por lo cual las considero improbables.

De acuerdo a los datos guía, voy a describir como diagnósticos más probables a las vasculitis asociadas a ANCA: enfermedad de Churg-Strauss, Poliangeítis microscópica (PAM) y Granulomatosis de Wegener.

La enfermedad de Churg-Strauss es una vasculitis granulomatosa necrosante que presenta ANCA positivos en un 50% de los casos, generalmente de tipo p. Afecta la vía aérea superior produciendo compromiso de senos paranasales con sinusitis crónica recidivante y pólipos. A nivel pulmonar se encuentra asociado a asma dando radiopacidades fugaces y en escasas ocasiones se manifiesta con imágenes nodulares que no se cavitan. Puede dar, más raramente, glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria con traducción en el sedimento urinario, que por lo general,  no evoluciona a insuficiencia renal. A favor de este diagnóstico, nuestro paciente tiene compromiso rinosinusal crónico e imágenes pulmonares. En contra, nuestro paciente tiene ANCA-c, no tiene antecedentes de asma ni eosinofilia y tampoco manifestaciones a nivel de la piel ni en sistema nervioso periférico, lo que en la enfermedad de Churg-Strauss se observa con una frecuencia de 70 y 75%, respectivamente.

La Poliangeítis microscópica (PAM) presenta un cuadro clínico casi idéntico a la granulomatosis de Wegener, aunque no presenta granulomas en la histología. Como en la biopsia renal de la granulomatosis de Wegener no se observan granulomas, a ese nivel pueden ser histológicamente indistinguibles. No da tanta afectación de vía aérea superior y evoluciona con menos recidivas que el Wegener. En cuanto a la serología, si bien pueden expresar ANCA-PR3, en su gran mayoría cursan con ANCA-p positivo.

A continuación voy a describir más extensamente la granulomatosis de Wegener, enfermedad a la que considero más compatible con el cuadro clínico del paciente.

La granulomatosis de Wegener es una vasculitis granulomatosa, sistémica, necrosante que afecta a vasos, arterias y venas, de pequeño y mediano calibre. La forma clásica compromete la vía aérea superior e inferior y el riñón. Se acompaña generalmente de síntomas inespecíficos como fiebre, sudoración nocturna, anorexia, pérdida de peso y astenia, los cuales se hallaban presentes en nuestro paciente.
Lo que casi nunca está ausente es el compromiso de vía aérea superior cuyos síntomas más frecuentes son rinorrea persistente, descarga nasal purulenta o hemática, úlceras orales o nasales, y dolor sinusal. Dentro de las manifestaciones menos frecuentes podemos mencionar estridor, ronquera, otodinia, hipoacusia conductiva y sensorial y otorrea. También se observó estenosis subglótica, traqueal o bronquial.

En pulmones puede dar nódulos con tendencia a la cavitación, en la mitad de los casos, opacidades alveolares o difusas secundarias a hemorragia alveolar. Esta última ocurre en un 5% de los casos y puede ser la manifestación inicial produciendo tos, disnea, hemoptisis e hipoxemia. Hallazgos menos frecuentes incluyen derrame pleural, adenopatías hiliares y neumotórax espontáneo. Es inusual la afectación pulmonar sin la de la vía aérea superior y más de un tercio de los pacientes pueden cursar asintomáticos. Se ha relacionado su aparición con la exposición a infecciones de la vía aérea y a inhalación de sustancias contaminantes. La afectación de la vía aérea inferior es un dato reciente agregado en esta internación en nuestro paciente.

A nivel renal cursa con sedimento activo (hematuria, cilindros eritrocitarios y proteinuria) con grados variables de falla renal. Puede producir una insuficiencia renal aguda con glomerulonefritis rápidamente progresiva o falla renal progresiva con insuficiencia renal crónica terminal en 20-25% de los casos.

Debido a que nuestro paciente impresiona no tener alteraciones a nivel renal podemos pensar que se trate de una forma limitada. Ésta es una forma evolutiva que puede manifestarse en etapas tempranas de la enfermedad, con afectación únicamente del tracto respiratorio (1/4 de los casos). Se presenta con un curso crónico, con recurrencias y mayor prevalencia de lesiones destructivas de la vía aérea superior. Puede no tener ANCA positivo en un 40% de los casos y en un 80%, desarrollan glomerulonefritis en algún momento de su evolución. Esto es un dato importante a tener en cuenta para instaurar rápidamente un tratamiento agresivo y así evitar el compromiso renal por progresión de la enfermedad o secundario a una recaída. Esto podría ser compatible con nuestro caso porque presenta una historia de enfermedad crónica y recidivante de afectación de la vía aérea superior, rebelde al tratamiento; que progresa afectando a los pulmones. Con la evolución de la enfermedad, los ANCA que previamente habían sido negativos, se vuelven positivos. La negatividad inicial de los anticuerpos retrasó el diagnóstico de esta entidad.

Otras manifestaciones pueden ser el compromiso articular con artralgias, artritis y mialgias. En los ojos puede producir conjuntivitis, ulceración corneal, epiescleritis, neuropatía óptica, obstrucción del tracto nasolacrimal, proptosis, diplopía, uveítis y vasculitis retinal. A nivel de la piel se han descripto vesículas, úlceras, púrpura palpable, pápulas o nódulos subcutáneos. La afectación del sistema nervioso incluye meningitis, mononeuritis múltiple, anormalidades de los pares craneales e hipoacusia. Recordemos que la hipoacusia puede ser conductiva por alteraciones en el oído medio o perceptiva por vasculitis del VIII par craneal, lo que podría estar ocurriendo en nuestro paciente. En mucha menor medida puede producir trastornos cardíacos (pericarditis, miocarditis, arritmias), gastrointestinales (diarrea y ulceración colorrectal) y afectación de próstata, tiroides, parótidas, hígado y mamas. En éstos últimos tanto como en el sistema nervioso central como en el pulmón puede dar masas ocupantes de espacio. Asimismo, se ha descripto una mayor incidencia de trombosis venosas.

En el laboratorio los hallazgos son inespecíficos como leucocitosis y trombocitosis (>400.000 plaquetas/mm3), velocidad de eritrosedimentación acelerada y anemia normocítica y normocrómica, tal como presenta nuestro enfermo.

El diagnóstico se establece con la clínica, el laboratorio inmunológico compatible y se confirma a través de la biopsia. Los criterios clínicos postulados por el American College of Rheumatology son cuatro:

1.       Inflamación nasal u oral: úlceras orales con o sin dolor, secreción nasal purulenta o hemorrágica.

2.       Radiografía de tórax anormal: nódulos, cavitación o infiltrados no migratorios ni fugaces.

3.       Sedimento urinario anormal: microhematuria (>5 hematíes por campo) o cilindros hemáticos.

4.       Inflamación granulomatosa arterial o de área perivascular en la biopsia.
 
En nuestro caso tenemos dos criterios coincidentes, con lo cual tendríamos una sensibilidad de 88% y una especificidad de 92% para decir que se trate de una granulomatosis de Wegener. En cuanto a los ANCA son positivos en un 90%. Más del 40% de las formas limitadas tiene ANCA negativo, por lo cual su ausencia no excluye Wegener. 80-90% presentan ANCA-PR3 y el resto ANCA-MPO (10%), la presencia de ambos es rara y generalmente indica otra patología subyacente como lupus eritematoso sistémico. Más adelante desarrollaremos el seguimiento de la enfermedad a través de estos anticuerpos.

La biopsia confirmatoria de la región nasofaríngea es preferible por la mínima invasividad que implica, pero sólo se observa vasculitis en 1/3 de los casos porque la afectación puede ser parcheada y el tejido tomado puede ser necrótico. También puede plantearse la realización de biopsia transbronquial, sin embargo en menos del 10% de los casos se obtiene suficiente tejido para hacer el diagnóstico. Lo ideal es la realización de biopsia pulmonar a cielo abierto o por punción bajo guía tomográfica.

Muchos autores han planteado que con clínica compatible y ANCA-c positivo tendríamos una altísima probabilidad de estar ante una granulomatosis de Wegener y que se debería comenzar de inmediato tratamiento acorde. La biopsia podría diferirse y sería bueno tenerla principalmente para establecer el pronóstico del paciente y el seguimiento y tratamiento a largo plazo. En cuanto al tratamiento inicial o de ataque el esquema más recomendado es la combinación de corticoides más ciclofosfamida.

 

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