En los pacientes hipertensos de alto riesgo: ¿debemos indicar siempre estatinas?

Por: Dr. Carlos Cúneo

Material extractado del XXVI Congreso Argentina de Cardiología –FAC 2007-, 24 al 26 de Mayo del 2007- Godoy Cruz – Mendoza.

Ya desde el año ’93 la bibliografía mostró que cuando se asocia hipertensión e hipercolesterolemia es mayor el riesgo cardiovascular que cuando la primera se asocia a otros factores de riesgo. Esto nos hace pensar en que hay un riesgo lipídico en el hipertenso que probablemente es más importante de lo que se creía y por ende habría que profundizar un poco más en este tema.

En esta presentación se profundizará este tema en dos aspectos:

1. La importancia de los lípidos en el manejo de los pacientes hipertensos.

2. El manejo de los lípidos en los pacientes hipertensos.

¿Que enseña la epidemiología al respecto?

La hipercolesterolemia y la HTA son enfermedades frecuenten entre la población adulta de nuestro país, ya que más de la mitad de ellos padecen hipercolesterolemia y uno de cada 3 adultos de nuestro país tienen HTA.

Nosotros comenzamos a buscar este tipo de información hace más de 10 años en Salta, en todos los preliminares de lo que hoy es el síndrome metabólico. En esos momentos se hablaba de “cintura hipertrigliceridémica”, de “hipertensión hipercolesterolémica”, de “hipercolesterolemia hipertensiva”.

Por eso hicimos un trabajo donde comparamos los datos lipídicos de 108 pacientes hipertensos con los de más de 2.300 sujetos de la población general y encontramos que los primeros tienen significativamente más hipercolesterolemia que la población general.

Pero cuando quisimos ver dónde estaban ubicados estos pacientes, en cuanto a si era un aumento leve o importante de colesterol (en esa época cortábamos el rango de colesterol para definir moderado o severo en 240 mg/dl), la significación estaba en los pacientes que tenían más de 240 mg/dl de colesterol. No era significativo en los que estaban entre 200 y 240 mg/dl de colesterol.

O sea, la hipercolesterolemia se presenta con más frecuencia y severidad en los hipertensos.

Si tomamos los datos del estudio NHANES, del año 2002, que es un trabajo mucho más importante porque englobó a miles de pacientes hipertensos y los clasificamos de acuerdo al nivel de LDL lo que encontramos es que apenas un 3% tenía LDL óptimo y un 20,6% presentaba valores de entre 70 y 99 mg/dl.

Pero el resto, más del 75% de los pacientes hipertensos, tenían el colesterol LDL elevado.

Más o menos un 50% de la población adulta tiene LDL elevado, de manera que los hipertensos tienen más hipercolesterolemia que la población total.

¿Qué riesgo tiene el paciente hipertenso e hipercolesterolémico respecto al hipertenso normotenso?

De acuerdo al estudio WOSCOP, donde todos los pacientes que ingresaron tenían hipercolesterolemias importantes, hubo una gran diferencia de riesgo cuando a las mismas se sumaba HTA tanto en los pacientes más jóvenes (45-50 años) como en los mayores (54-64 años). Las cifras prácticamente se duplicaron en cualquiera de los dos grupos.

En otro estudio con un diseño similar en prevención primaria, que fue el AFCAPS/TexCAPS, se pudo ver lo mismo.

Resumiendo estos antecedentes epidemiológicos podríamos decir que la asociación hipertensión-hipercolesterolemia aumenta el riesgo al doble.

¿Las estatinas pueden reducir este riesgo?

Para responder a esta pregunta mencionaré solo dos estudios, que son el ALLHAT-LLT (rama lipídica) y el ASCOT LLA (rama lipídica)

El primero es un estudio muy grande que se hizo en los Estados Unidos en donde se utilizaron estrategia de combinación de antihipertensivos e hipolipemiantes, para prevenir eventos cardiovasculares.

Se evaluaron eventos mayores en hipertensos e hipercolesterolémicos moderados, que fueron randomizados a pravastatina (estatina de 2º generación) versus cuidado usual. Se incluyeron 10.355 pacientes con un LDL promedio de 146 mg/dl (moderada). El objetivo primario del estudio fue mortalidad total a 8 años y el objetivo secundario los componentes de esa mortalidad total, donde por supuesto se hizo hincapié en antecedentes como IAM y enfermedad coronaria.

Una de las sorpresas de este estudio fue que no se produjeron reducciones de colesterol importantes en el grupo tratado con pravastatina respecto al grupo que recibió el tratamiento usual.

Es probable que haya tenido influencia el hecho de que en el grupo que recibió el tratamiento usual algunos de los pacientes estaban tomando estatinas desde hacía 4 años, porque sus médicos de cabecera se las habían indicado.

Las diferencias no fueron muy importantes:

- Para colesterol total la diferencia fue 9.6
- El LDL apenas se redujo en 26 mg/dl (aprox. 18%)

Cuando fuimos a ver los resultados del ALLHAT-LLT nos encontramos con la sorpresa que no hubo cambios significativos en cuanto a mortalidad total ni en los datos relacionados con enfermedad coronaria.

En un subgrupo que evaluó eventos coronarios según raza, en el grupo de pacientes de raza negra hubo una diferencia de 0.3, pero no era un grupo predefinido para eventos primarios y secundarios, y por lo tanto no tiene demasiada importancia.