Manejo de fracturas diafisiarias del fémur

Las fracturas diafisiarias del fémur cuya configuración radiográfica evidencia trazos simples, cerradas o abiertas, manejadas en su momento agudo, por lo general no representan problemas. Existen muchas alternativas para su adecuada reducción y/o inmovilización. Cuando se trata de trazos ubicados en zona entre el tercio superior con el tercio medio, casi todas las técnicas son buenas y teóricamente no deberían dar complicaciones. Se eligen preferentemente los clavos intramedulares tipo Kuntscher (K), y últimamente los encerrojados y las denominadas placas puente bloqueadas con mínimas incisiones. En otros niveles como las zonas metafisiarias se utilizan además las placas rectas o anguladas, o los clavos IM con cerrojos en varias direcciones; en la parte proximal los clavos “gamma” y en la zona distal los clavos Rush en torre Eiffel. Las placas entornilladas (cualquiera), en razón del gran brazo de palanca de la diáfisis femoral, son menos resistentes; si el paciente no  controla el esfuerzo, se doblan, se desanclan  o se rompen.

La elección del método o técnica depende de la escuela o tendencia del centro hospitalario, y por supuesto, de la disponibilidad de los recursos.

Contrariamente, cuando la forma del trazo es complejo (varios fragmentos desplazados) entonces las alternativas de manejo, es decir el método de reducir y de inmovilizar, se limitan a determinados procedimientos, precisamente para evitar complicaciones. La complejidad del trazo fracturario no solamente implica la forma de fragmentación, sino también el grado de desplazamiento de los fragmentos o de los extremos principales. Si no existen desplazamientos, obviamente, no hay nada que reducir, solo hay que inmovilizar, y tampoco esto resulta muy complicado. Existen varias alternativas que ofrecen adecuada estabilización y pueden garantizar un feliz resultado, por ejemplo los simples clavos Kuntscher (K), o los clavos intramedulares encerrojados, las placa puente bloqueadas, o los fijadores externos para las fracturas abiertas. 

En 1969 en el Hospital “Dos de Mayo”, Lima (Ministerio de Salud) sobre un estudio retrospectivo de 500 fracturas diafisiarias, todas aquellas de “un solo trazo” alrededor del istmo manejadas únicamente con clavo intramedular de K curaron en el 100% (trabajo publicado en la Revista de la Academia Peruana de Cirugía, y presentado en el Congreso SPOT de Arequipa, Set 1969).

Cuando son varios fragmentos y se encuentran totalmente separados, diastasados, muy desorganizados, incluso con pérdida de sustancia ósea, entonces, el problema empieza por el cómo hacer la acomodación, es decir, la reducción, cuando menos puestos en contacto (reducción por alineamiento) de toda esta desorganización fracturaria, y luego recién pensar en el cómo y con qué lograr la estabilización o fijación de los fragmentos. Estos son los casos precisamente donde está rondando la probabilidad de demoras en la consolidación y sobre todo la presencia de complicaciones cuando el método aplicado no resulta ser el mas adecuado. En el trabajo antes mencionado de hace 39 años estas fracturas se manejaban además del clavo intramedular (K o Rush) con aparato de yeso pelvipedio y aun así traían problemas igual que con las placas entornilladas (no unión, infecciones).

Para las fracturas complejas el grado de desplazamiento según la forma del trazo polifragmentario, para lograr su reducción (alineamiento), puede significar la necesidad o no, de un importante abordaje quirúrgico. Si las maniobras intra operatorias son de mucho manoseo, pueden resultar perjudiciales en el sentido de desvitalizar vascularmente los fragmentos óseos y por lo tanto alterar el normal proceso de consolidación con cualquiera que sea el “medio inmovilizador” (clavo encerrojado, placa biológica, etc.). Un desplazamiento angular de “trazo simple” puede ser corregido fácilmente, no necesariamente con cirugía, pero un desplazamiento supongamos de un tercer fragmento grande el cual esta girado totalmente (180 grados) en el interior de la masa muscular, difícilmente sino imposible, se podrá lograr sin cirugía. No existe ningún aparato que pueda acomodar este desplazamiento de manera percutánea, hay que tomar el fragmento directamente, a ojos vista, por cirugía, y volverlo a su lugar (sin desperiostización). Si así no se hace, probablemente se llegue a complicaciones como la falta de unión.

Estos son los problemas que presentan aquellas fracturas diafisiarias de configuración compleja cerradas o abiertas del fémur y que demandan una atención en particular para plantear su conveniente tratamiento de inmovilización. Tenemos innumerables ejemplos en la práctica diaria de éxitos y fracasos. No existe un sólo patrón de tratamiento. Como dijo Nicol (1964), depende de la personalidad de la fractura. Lo que para un determinado caso es bueno, no resulta lo mismo para otro. Igualmente, para un mismo caso pueden existir variedades de métodos, probablemente todos con éxitos.

¿Qué entendemos por “estabilizar”?

 Para nosotros, los términos: estabilizar, fijar o inmovilizar, todos son sinónimos, y corresponde a lograr, mediante un “medio inmovilizador” interno, externo o combinado, que los fragmentos óseos una vez reducidos no corran el riesgo de futuros desplazamientos ni de la presencia de macro movimientos constantes, continuos, pero tampoco puede ser de excesiva rigidez. Dicho de otra forma, tomando en cuenta los trabajos de Goodship y Kewnright (Goodship A.E., Mechanical modulation of fracture repair, The 14th International Hoffmann Externa Fixation Conference, Book Abstracs: 17-18, Granada, Spain, Oct 1992, Kenwright J. and Goodship A.E., Controlled mechanical stimulation in the treatment of tibial fractures. Clin.Orthop.,241:36-47, 1989, Kenwright J., Richardson J.B., Cunningham J.L., White S.H., Goodship A.E., Adams M.A., Magnussen P.A. and Newman J.H., Axial movement and tibial fractures, A controlled randomised trial of treatment. J.Bone and Joint Surg., 73-B:654-659, July 1991), el medio inmovilizador podría permitir micro desplazamientos en un rango de medio a 2 milímetros. Por encima o por debajo de estas cantidades, probablemente no correspondería a una “adecuada estabilización”. Este rango de micro desplazamientos equivaldría al concepto de medio inmovilizador elástico, dinamizante. Para las fracturas diafisiarias del fémur, particularmente de trazos conminutivos, consideramos que este concepto se logra suficientemente combinando clavo IM (Kunstcher o Rush) mas un “fijador externo descartable” (FED) monolateral. El término “osteosíntesis” o simplemente “síntesis” implica la utilización de algún implante para alcanzar el concepto de “adecuada inmovilización”, en ocasiones el mismo implante también sirve para ayudar en las maniobras de reducción.