Abordaje multidisciplinario | 17 DIC 08

Rotura espontánea de esófago

Diagnóstico, manejo y resultados de los pacientes con rotura espontánea del esófago.
Autor/a: Dres. Griffin SM, Lamb PJ, Shenfine J, Richardson DL, Karat D, Hayes N Br J Surg 2008; 95: 1115-1120

Introducción

La rotura espontánea del esófago, descrita por primera vez por Boerhaave en 1724 [1], se caracteriza por la disrupción barogénica del esófago distal y la contaminación del mediastino y cavidad pleural con contenido gástrico. Tradicionalmente, la cirugía ha sido el tratamiento de elección, aunque en la actualidad se reconoce que el manejo no operatorio puede ser empleado de acuerdo con el grado de contaminación [2-7]. La rareza de esta condición hace que incluso centros especializados tengan una exposición limitada al problema y la evidencia actual se basa en series pequeñas de casos. Algunas de ellas han incluido inapropiadamente a pacientes con perforación iatrogénica o se han enfocado sólo en aquellos que sobrevivieron a la cirugía [7-9].

El objetivo de este estudio fue evaluar el diagnóstico, manejo y resultados de todos los pacientes que se presentaron con rotura espontánea del esófago en un período de 13 años, con un abordaje terapéutico sistemático.

Métodos

Una base de datos prospectivos fue analizada para identificar a todos los pacientes con rotura espontánea de esófago tratados en la Northern Oesophago-gastric Unit entre octubre de 1993 y mayo de 2007. Se evaluó la presentación clínica, el diagnóstico y el manejo. Los pacientes con una rotura iatrogénica, perforación por la ingesta de cuerpos extraños u otros traumas barogénicos (por ejemplo lesiones por explosión) fueron excluidos del estudio.

La rotura espontánea fue definida como la disrupción completa de la pared esofágica que ocurre en ausencia de patología pre-existente [1,3,10]. La serie incluye derivaciones de terceros de todos los hospitales regionales con sospecha diagnóstica de rotura espontánea esofágica. El diagnóstico de perforación se hizo por la presencia de un defecto de todo el espesor de la pared en la videoendoscopía gastrointestinal alta o por extravasación del contraste durante una seriada (con contraste hidrosoluble seguido de bario si no se demostraba filtración) o una tomografía computada con contraste (TC).

Después de la resucitación inicial, todos los pacientes fueron investigados en la unidad especializada para confirmar el diagnóstico y para la evaluación ulterior del sitio de la perforación y del grado de contaminación. Los pacientes estables fueron sometidos a una combinación de estudio contrastado (para determinar el sitio, extensión de la filtración y comunicación con la cavidad pleural), endoscopía ( para determinar el sitio de la filtración y el la longitud del desgarro) y TC (para determinar el sitio y la extensión de la contaminación). Si el paciente había tenido una radiografía contrastada o una TC antes de ser transferido, esas investigaciones fueron repetidas si la imagen era subóptima. La endoscopía se realizó sólo en la unidad especializada. Los pacientes inestables o ventilados recibieron una evaluación endoscópica inicial en la unidad de cuidados críticos para confirmar el diagnóstico, seguida por una TC si se contempló un manejo no operatorio. Se registró si los pacientes encajaban en los criterios predefinidos para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) en el momento de la admisión [11].

Un abordaje multidisciplinario fue adoptado, involucrando cirujano esofágico, intensivista, radiólogo intervencionista, dietista, fisioterapista y personal de enfermería. Los pacientes con contaminación limitada o que tenían tolerancia demostrada fueron manejados utilizando un abordaje intensivo no operatorio si llenaban los criterios señalados en la Tabla 1, mientras que aquellos con una contaminación más extensa fueron sometidos a toracotomía (Figura 1).

• Tabla 1: Criterios para el manejo no operatorio

-Perforación contenida por la pleura mediastinal
-Flujo del contraste regresando al esófago en una seriada
-Sin evidencia clínica de mediastinitis
-Sin contaminación del mediastino por alimentos sólidos
-Tolerancia demostrada a la contaminación pleural (radiológicamente drenada) > 72 hs antes de la derivación


• Figura 1: Manejo de la rotura espontánea del esófago 

Los pacientes tratados no operatoriamente recibieron atención de soporte en la unidad de cuidados intensivos. Fueron mantenidos en ayunas, con antimicrobianos endovenosos de amplio espectro, agentes antisecretores, descompresión nasogástrica, nutrición enteral y drenaje mediastinal/pleural. La radiología contrastada, endoscopía y TC fueron usadas para monitorear la perforación, con un bajo umbral para la reevaluación si había evidencias de sepsis o fallo en la mejoría. Las colecciones subsecuentes fueron drenadas bajo guía radioscópica y la intervención quirúrgica fue considerada sólo si esto fracasaba.

Los pacientes que no satisfacían estos criterios fueron sometidos a toracotomía. Una toracotomía posterolateral izquierda (8º espacio intercostal) o derecha (6º espacio intercostal) fue usada para acceder, dependiendo del sitio de la perforación. Los alimentos sólidos y la contaminación fueron removidos, con debridamiento del tejido necrótico. La lesión fue abierta para permitir la reparación de todas las capas esofágicas, incluyendo la mucosa, sobre un tubo en T de calibre 18-G [8-10]. Se colocaron drenajes en el mediastino, adyacente a la reparación y en la cavidad pleural. Los pacientes fueron monitoreados de la misma manera que los que recibieron tratamiento no operatorio. El tubo en T fue dejado in situ  por un mínimo de 3 semanas o hasta que la sepsis torácica fue completamente controlada y una fístula esófago-cutánea formal estuvo bien establecida.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se hizo mediante la prueba de c2 para datos categóricos y la prueba de U de Mann-Whitney para los datos continuos. Una P < 0,050 fue considerada estadísticamente significativa.

Resultados

Cincuenta y un pacientes con rotura espontánea del esófago confirmada fueron identificados, 37 hombres y 14 mujeres, con una edad media de 64 años (rango 18-88 años). Treinta y ocho pacientes fuero derivados de hospitales  externos y 13 pacientes desde otras unidades dentro del hospital.

Todos los pacientes tenían antecedentes de vómitos antes de la presentación. Treinta y ocho se quejaban de dolor torácico y 22 de dolor abdominal. Signos clínicos de peritonitis habían conducido a una laparotomía negativa en 3 pacientes antes de la derivación. Sólo 7 pacientes tuvieron una tríada de Mackler de vómitos, dolor torácico y enfisema en el momento de la presentación [12].Cuarenta y cuatro pacientes exhibieron SRIS al ingreso.

En 17 pacientes se sospechó que tenían una rotura espontánea del esófago al momento de la admisión inicial en el hospital. Una variedad de diagnósticos provisionales fueron hechos en otros pacientes (Tabla 2). Cuarenta y seis pacientes tuvieron una radiografía de tórax anormal y un neumomediastino o un hidroneumotórax se presentó en 36. La interpretación en la emergencia de las radiografías de tórax difirió de los resultados reportados, en 27 casos debido al fracaso en identificar el aire mediastinal, torácico o subcutáneo. La demora promedio desde la admisión hasta la confirmación del diagnóstico fue de 24 horas (rango 4-604 horas). El retardo en el diagnóstico de más de 24 horas no tuvo efecto en la tasa de mortalidad (6 de 23 vs. 8 de 28 pacientes con un demora más corta; c2 = 0,039,1 d.f., P = 0,843).

• TABLA 2: Diagnóstico inicial y especialidad de admisión

Especialidad y Diagnóstico inicial

N° pacientes

Medicina

Neumonía    
Neumotórax espontáneo    
Infarto de miocardio    
Várices esofágicas     
Síndrome de Mallory-Weiss     
Gastroenteritis

20

11
4
2
1
1
1

Cirugía general

Rotura esofágica espontánea     
Peritonitis     
Obstrucción por bolo alimentario     
Isquemia mesentérica     
Pancreatitis     
Esofagitis     
Úlcera duodenal perforada     
Aneurisma de aorta filtrantre

15

6
2
1
1
1
1
2
1

Terapia intensiva

Rotura espontánea del esófago     
Sepsis de origen desconocido

15

11
4

Cirugía cardiotorácica    

Disección de aneurisma torácico

1

1

El diagnóstico de perforación esofágica se hizo inicialmente mediante radiografía contrastada en 18 pacientes, TC con contraste en 15 y videoendoscopía flexible en 18. Ocho de los 18 pacientes diagnosticados por endoscopía habían tenido investigaciones radiológicas previas (seriada en 6 y TC en 2) que habían fracasado en identificar la perforación.

La endoscopía fue finalmente realizada en todos los 51 pacientes e identificó el desgarro esofágico en cada enfermo. La longitud promedio del desgarro mucoso en la endoscopía fue de 3 cm (rango 1-11 cm). La perforación se ubicó en el lado izquierdo en 39 pacientes y en el derecho en 12. Durante la endoscopía se colocó una sonda nasogástrica atravesando la perforación para descomprimir el estómago.

Tres pacientes con falla multiorgánica establecida no pudieron ser resucitados adecuadamente para la intervención quirúrgica y todos fallecieron dentro de las 24 horas.

Diecisiete pacientes que cumplían con los criterios para el manejo no operatorio fueron controlados sin cirugía. Dieciséis tuvieron una contaminación limitada y un paciente con un diagnóstico demorado había demostrado tolerancia al drenaje pleural prolongado. La nutrición fue mantenida enteralmente mediante una sonda nasogástrica colocada al momento de la endoscopía (12 pacientes) o mediante una yeyunostomía quirúrgica (5). Ningún paciente requirió cirugía aunque ocho necesitaron drenaje percutáneo de colecciones bajo guía radiológica. Una colección compleja, loculada, requirió drenaje repetido facilitado mediante la instilación es estreptoquinasa. Dos pacientes finalmente requirieron la colocación de un tubo en T a través de la perforación, con exteriorización, para establecer una fístula esófago-cutánea controlada, utilizando un abordaje percutáneo-endoscópico y evitando la toracotomía [11]. La estadía promedio hospitalaria fue de 14 días (rango 6-113 días). No hubo muertes intrahospitalarias en este grupo.

Treinta y un pacientes fueron manejados quirúrgicamente, 21 vía una toracotomía izquierda y 10 mediante toracotomía derecha. Dos pacientes al comienzo de la serie fueron sometidos a reparación primaria del esófago y los restantes a una reparación sobre un tubo en T de 18-G. Todos tuvieron una yeyunostomía insertada quirúrgicamente por medio de una minilaparotomía. Un paciente requirió la repetición de la toracotomía para drenar una colección compleja, 12 días después de la reparación con el tubo en T. Hubo 11 muertes intrahospitalarias, un promedio de estadía hospitalaria de 23 días (rango 2-71 días) después de la operación, incluyendo un paciente que tuvo una reparación esofágica primaria. Cinco muertes tempranas (dentro de los 5 días de la cirugía) fueron por falla multiorgánica. Los principales factores que contribuyeron a las 6 muertes tardías fueron: sepsis y falla multiorgánica (2 pacientes), insuficiencia cardíaca, fístula broncopleural, úlcera duodenal sangrante y obstrucción del intestino delgado. Los pacientes manejados quirúrgicamente tuvieron una media de estadía hospitalaria de 44 días (rango 3-147 días). Para aquellos que egresaron del hospital fue de 57 días (rango 37-147). Todos los pacientes requirieron cuidados intensivos con un estadía media de 19 días (rango 2-75).

 

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