Tratamientos para carcinomas basales superficiales pequeños

El carcinoma de células basales (CBC) es la neoplasia maligna más común en personas de piel blanca en países industrialzados.  Comprende aproximadamente el 70-80% de todos los cánceres del Norte de América.  Es un cáncer no melanoma al igual que el carcinoma de células escamosas.

En Estados Unidos, se estiman 0.9-1.2 millones de nuevos casos de cáncer no melanoma que se diagnostican cada año, y de éstos el 80% son CBC.

El CBC puede dividirse en 3 grandes grupos: superficial, nodular e infiltrativo tipo morfea.  Rara vez metastatizan, pero pueden inducir destrucción tisular local significativa y desfigurante.  Los CBC nodulares representan el 60% de todos los basocelulares y el resto son superficiales.  Los CBC superficiales son cánceres de lento crecimiento, que generalmente se presentan en tronco en hombres y cabeza y piernas en mujeres.  Se ha sugerido que la exposición solar intermitente podría ser un factor etiológico en CBC superficiales comparado con la exposición solar crónica en CBC nodulares, aunque esto no ha sido establecido claramente.

Las modalidades corrientes de tratamiento en CBC incluyen técnicas quirúrgicas (exéresis quirúrgica, curetaje, electrodesecación, cirugía micrográfica de Mohs y criocirugía), intervenciones no quirúrgicas (terapia fotodinámica (TFD), radioterapia) y tratamientos farmacológicos (5-fluoruracilo tópico e imiquimod).

Los tratamientos a utilizar dependen del tipo, tamaño, profundidad y localización de la lesión.

La exéresis quirúrgica es generalmente considerada como el tratamiento de elección en CBC superficial.  No obstante, las desventajas incluyen cicatrices, sangrado y riesgo de infecciones.  Dicha técnica necesita realizarse por un médico experimentado en cirugía.
Recientemente, se ha incrementado el interés en el uso de TFD tópica para el tratamiento del cáncer de piel.

La TFD es una opción de tratamiento no invasivo que involucra 2 pasos importantes: absorción y acumulación de porfirinas fotodinámicamente activas en el tejido neoplásico; e iluminación con fuente de luz específica que conduce la liberación de especies reactivas de oxígeno en el tejido target.  La destrucción de las células target ocurre por apoptosis o necrosis.

En el tratamiento de carcinomas no melanomas, la TFD tópica tiene la ventaja de limitarse al sitio de aplicación e iluminación.  El fotosensibilizante se retiene preferentemente en el tejido tumoral.  La selectividad depende del agente fotosensibilizante usado.  Como no existen efectos tóxicos acumulativos, como ocurre en la terapia con radiaciones, éste tratamiento puede repetirse.
La TFD con metilaminolevulinato (MAL-TFD) ha sido aprobada en Europa, Australia, y Nueva Zelanda para el tratamiento de queratosis actínicas, CBC (nodulares y superficiales) y en algunos países, para enfermedad de Bowen.

Se han publicado numerosos estudios mostrando el beneficio de la TFD-MAL con respecto a eficacia, seguridad, resultados cosméticos y satisfacción del paciente.

Se ha realizado un estudio comparando la TFD-MAL y cirugía en pacientes con CBC nodular.  Este estudio mostró un excelente porcentaje de cura para TFD-MAL, similar a cirugía (92% y 98% de los pacientes con respuesta clínica completa a los tres meses luego del último tratamiento, respectivamente), y resultados cosméticos superiores para TFD-MAL.  No obstante, se observó una tendencia de mayor porcentaje de recurrencia a los 24 meses con TFD-MAL.

En otro estudio, se comparó TFD-MAL con la crioterapia en el tratamiento de CBC superficial, la TFD-MAL demostró ser tan efectiva como la crioterapia, con porcentajes de respuesta completa del 97% para TFD vs 95% para crioterapia 3 meses posteriores al último tratamiento.  Se mostró eficacia a largo plazo con los porcentajes de recurrencia del 22% para TFD-MAL vs 20% para crioterapia al final de 5 años de seguimiento.  En ese momento, mayor número de pacientes tuvieron excelentes resultados cosméticos con TFD-MAL (56%) que con crioterapia (14%)

No obstante, no hubo comparaciones entre TFD-MAL y el gold estandar, la cirugía, en el tratamiento de CBC superficiales.  El objetivo de éste estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, controlado, abierto fue comparar la eficacia, seguridad y resultados cosméticos de la TFD-MAL con la exéresis quirúrgica para el tratamiento de CBC superficiales en un periodo de 1 año.

Los pacientes incluídos eran mayores de 18 años, con diagnóstico clínico de CBC superficial primario, adecuado para exéresis quirúrgica, confirmado por histología y sin evidencia histológica de patrones de crecimiento agresivos.

Se excluían los pacientes con más de 5 lesiones; lesiones ubicadas en centro de cara; menores de 8 mm mayores de 20 mm; lesiones recurrentes; lesiones localizadas en lugares de la piel severamente dañados por el sol donde la cirugía no sería adecuada por las recurrencias frecuentes/ocurrencia de otros CBC en la misma zona; lesiones localizadas cerca o involucrando una cicatriz de carcinoma de células escamosas; lesiones pigmentadas, tipo morfea o infiltrativas  en el área tratada.  Pacientes con contraindicaciones para TFD-MAL, mujeres embarazadas o amamantando eran excluídas.  Se prohibía el uso concomitante de crioterapia, cirugía, 5-fluoruracilo, radioterapia, TFD con aminolevulinato, imiquimod, electrodesecación o curetaje.