Formas de presentación | 29 OCT 08

Dificultades para el diagnóstico de depresión en el nivel primario de atención

Esta dificultad puede deberse a la presencia concomitante de síntomas somáticos, entre otros factores.
Autor/a: Dres. Timonen M, Liukkonen T Fuente: Fuente: SIIC BMJ 336(7641):435-439, Feb 2008

Introducción y objetivos

La depresión en una enfermedad que genera discapacidad. Su prevalencia anual en la población general es del 3.2%, aunque en pacientes que presentan otras enfermedades, la prevalencia puede alcanzar el 14%. A pesar de esto, el diagnóstico y tratamiento de los pacientes depresivos no siempre es adecuado. En el presente artículo, los autores valoraron la forma de presentación de los pacientes depresivos, su evaluación y las opciones disponibles para un tratamiento eficaz.

Dificultades a la hora de diagnosticar la depresión

De acuerdo con lo observado en el ámbito de la atención primaria, el 50% a 70% de los pacientes con depresión no son diagnosticados. La somatización es uno de los problemas más importantes asociados con la falta de diagnóstico y cerca de dos tercios de los pacientes depresivos presentan síntomas somáticos; en consecuencia, es importante que los profesionales puedan identificar los casos de depresión asociada con somatización. A propósito, resulta fundamental prestar atención al estado de ánimo y al antecedente de eventos vitales durante la consulta médica motivada por la presencia de estos síntomas. La detección sistemática de la depresión puede efectuarse mediante la realización de preguntas específicas sobre el estado de ánimo y los intereses del paciente; eventualmente se requerirá la evaluación clínica de los criterios diagnósticos y también debe tenerse en cuenta que en algunos casos el tratamiento de una condición médica como el hipotiroidismo debe ser prioritario. Con frecuencia, la depresión coexiste con diferentes enfermedades físicas; en estos casos, el tratamiento deberá dirigirse a ambas condiciones. En caso de ser el diagnóstico principal, la depresión deberá ser tratada en primera instancia.

Factores a tener en cuenta al planificar el tratamiento

En primer lugar, resulta sumamente importante mantener una relación médico-paciente efectiva durante todo el tratamiento. También deben tenerse en cuenta las preferencias del paciente, las comorbilidades, los antecedentes terapéuticos, la gravedad y el subtipo de depresión, el riesgo de suicidio y la disponibilidad de opciones terapéuticas. Las intervenciones terapéuticas integrales y multifacéticas serían promisorias para mejorar el tratamiento y favorecer la comunicación entre el nivel primario y secundario de atención; esto se debe a que permiten que los pacientes sean tratados por médicos generalistas bajo la supervisión de especialistas sin necesidad de buscar un tratamiento adicional.

En cuanto al contexto terapéutico, más del 80% de los pacientes depresivos reciben tratamiento en el ámbito de la atención primaria. En caso de depresión más grave se deberá optar por el nivel secundario de atención. Del mismo modo, los pacientes resistentes al tratamiento o con depresión recurrente deberán ser atendidos por especialistas.

Tratamiento de la fase aguda de la depresión

El objetivo principal de la fase aguda del tratamiento es obtener la remisión sintomática. En pacientes con depresión leve que no desean recibir tratamiento o tienen posibilidades de recuperación espontánea se recomienda una evaluación exhaustiva durante 2 semanas; también se sugiere el empleo de estrategias de autoayuda e intervenciones psicológicas breves, que también pueden ser útiles en pacientes con depresión moderada. No se recomienda la administración inicial de antidepresivos en pacientes con depresión leve.

En cuanto a la depresión moderada a grave, existen diversas intervenciones psicológicas estructuradas y eficaces, como la terapia cognitivo conductual individual y la terapia interpersonal individual y grupal. Mientras que la terapia de pareja resulta útil en algunos casos, los datos respecto de la eficacia de la terapia familiar y la psicoterapia psicodinámica a corto plazo son escasos. También debe tenerse en cuenta que si bien en muchos casos los pacientes prefieren estas estrategias psicoterapéuticas, la accesibilidad puede ser limitada.

Respecto del tratamiento farmacológico, se informó acerca de la eficacia de los antidepresivos tricíclicos, de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y de los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina en comparación con el placebo. La amitriptilina, un agente tricíclico, sería al menos tan eficaz como otros agentes tricíclicos o los ISRS; no obstante, estos últimos son mejor tolerados y se recomiendan como drogas de primera elección para el tratamiento de los pacientes con depresión.

Los antidepresivos de acción noradrenérgica y serotoninérgica presentaron una eficacia algo superior en comparación con los ISRS. En cuanto a los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) irreversibles, no se consideran de primera línea debido a que presentan efectos adversos potencialmente fatales. Respecto del IMAO reversible moclobemida, no se considera de primera elección, dado que presenta un riesgo potencial de síndrome serotoninérgico. Además, indefectiblemente se requiere de un período de lavado para que sea reemplazado por otro antidepresivo.

En todos los casos, el juicio clínico debe anteponerse a la aplicación de los resultados de los estudios clínicos en la práctica habitual. Asimismo, siempre que se administre un antidepresivo es necesario considerar las preferencias del paciente, la respuesta a tratamientos anteriores y el perfil de efectos adversos y de interacciones farmacológicas potenciales. Por último, la combinación de la farmacoterapia y de la psicoterapia resulta más eficaz en comparación con la aplicación de cualquiera de las estrategias en forma aislada.

 

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