Actualizaciones Cardio – Metabólicas | 24 SEP 08

Distintas alternativas quirúrgicas en insuficiencia mitral

Indicaciones, evaluación y selección de la estrategia. La visión del cirujano y el cardiólogo.
Autor/a: Autor: Dr. Héctor Machain Fuente: Fuente: GTV Comunicación 

Material extractado de las XVIII Jornadas Nacionales de los Distritos Regionales de la SAC, 26 y 27 de Mayo del 2006, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina.

En este tipo de patologías es muy importante conocer el anillo mitral, las valvas y las cuerdas tendinosas cuando uno tiene que tratar una patología orgánica; y pensar que cuando se trata de una patología isquémica o dilatada es una enfermedad del músculo y no de la válvula y por lo tanto hay que tener en cuenta en estos pacientes los músculos papilares y la pared muscular.

En la mayoría de las patologías orgánicas la distancia entre la valva anterior y la valva posterior mitral no se dilata y por eso las anuloplastías por lo general son posteriores; o sea, van de trígono a trígono, porque la dilatación es a expensas de la válvula posterior.

No sucede lo mismo en la miocardiopatía dilatada, donde se dilata todo y hay que hacer una anuloplastía completa.

Existe una relación entre la válvula mitral y el músculo cardíaco. Por eso cuando hay un infarto y necrosis de cara inferior y posterior esto puede reparar el músculo papilar, y producir una restricción de la válvula posterior e insuficiencia o una miocardiopatía dilatada; y la tracción de ambos músculos papilares puede producir una falta de compresión de la válvula.

Ya hablando de cirugía debemos pensar que el reemplazo de válvula conlleva:

- un grado de sangrado, porque el paciente necesita estar anticoagulado cuando se coloca la válvula mecánica

- puede haber casos de endocarditis porque se trata de una prótesis; y

- a pesar de la anticoagulación puede haber tromboembolismos.

Pero a nivel costo-beneficio claramente en la plástica mitral no hay sangrado, porque al paciente no se lo anticoagula; casi no hay endocarditis porque se preserva la válvula nativa y no hay casi tromboembolismo.

Ya se demostró hace varios años que la plástica mitral a largo plazo era superior al reemplazo de la válvula mitral.

¿Por qué es tan importante la cirugía?

Porque de ello depende la factibilidad de poder reparar la válvula o tener que cambiarla.

La etiología se divide en normal o anormal y orgánica o funcional.

Dentro de las alteraciones orgánicas la más común es la mixomatosa y las que le siguen en frecuencia son la reumática y la miocarditis.

En el caso de las funcionales las más comunes son la isquémica y la miocardiopatía dilatada. Y otro caso importante es cuando hay asociación de insuficiencia mitral a una estenosis aórtica severa.

Para los cirujanos es muy importante la etiología porque depende de ella la factibilidad de reparación.

La  válvula mixomatosa es claramente la más fácil de reparar y la peor es la reumática, porque en general estos pacientes presentan retracciones de los músculos papilares y de las cuerdas, además de calcificaciones.

Es importante la etiología, porque en el largo plazo es mucho mejor la sobrevida cuando reparamos una válvula mixomatosa que cuando tratando una miocardiopatía dilatada o isquémica. Y esto tiene que ver con que en estos últimos casos la patología es muscular y es del corazón y no de la válvula.

A esto se suma que la miocardiopatía dilatada y la isquémica tienen menos posibilidades de reoperación.

Y se ha demostrado que la patología que más puede recidivar es la miocardiopatía dilatada, porque en estos casos uno hace anuloplastía para reducir la IM, pero la realidad es que con el tiempo ese corazón se vuelve a dilatar y el paciente vuelve a hacer IM.

La patología mixomatosa es la que mejor responde a la cirugía porque es una patología orgánica.

Una vez que conocida la etiología de la IM ¿cómo toman la decisión los cirujanos?

En cirugía casi siempre frente a una IM de etiología mixomatosa se trata de hacer plástica mitral y cuando no es mixomatosa (reumática, isquémica o miocarditis dilatada)  se plantea la posibilidad de plástica o reemplazo.

En el caso de la mixomatosa existe consenso entre los ecografistas y los cirujanos de dividir tanto la valva anterior como la posterior en tres segmentos.

Es muy importante que el ecografista informe cuál es el segmento que está fallando, si hay prolapso o ruptura de cuerda; porque en base a eso se  programará qué tipo de cirugía hay que hacer.

En el caso de válvula mixomatosa lo más frecuente de observar es:

- el movimiento de ambas valvas o belloving,
- prolapso de una de las valvas o
- ruptura de una de las cuerdas

Para los cirujanos es mucho más fácil tratar una valva posterior rota o prolapsada. Hoy en día el 90% de estas valvas son reparables mientras que en el caso de la valva anterior los porcentajes de posible reparación caen a un 60%.

Trabajos realizados hace ya un tiempo demuestran que los pacientes con patología de la valva posterior tienen mejor sobrevida que cuando se encuentra afectada la anterior, porque ésta última es mucho más compleja e incluso hay menos posibilidades de reoperación, aunque en los últimos años se ha avanzado bastante en este sentido.

Las técnicas quirúrgicas pueden ser:

- Simple: cuando hay que tratar nada más que la valva posterior y asociarla con una anuloplastía.
- Compleja: cuando hay que tratar valva anterior o ambas valvas

La técnica simple se utiliza cuando hay prolapso o ruptura de una cuerda y en general consiste en la resección de un cuadrante de la valva anterior, que luego se sutura y se refuerza con una anuloplastía.

En el caso de tener una anillo chico o que la resección tenga que ser muy amplia, lo que se hace es desinsertar totalmente la valva posterior para no fruncir tan agresivamente, ya que esto puede producir un movimiento anterior sistólico.

Cuando hay compromiso de la valva anterior, prolapso o ruptura lo que se hace es trasponer un segmento sano de la valva posterior y suturarlo sobre el borde la valva anterior, en el segmento que estaría colapsando. Una vez que se hace esto se sutura la valva posterior como si fuera una resección de un segmento posterior enfermo.

Lo que más se está tratando de utilizar ahora son las neocuerdas, que son de material sintético y la técnica consiste en poner tres o más para reemplazar las cuerdas nativas.

Este tipo de procedimiento es útil cuando en pacientes con anillo chico, porque una resección cuadrangular puede dejar una estenosis residual. En cambio, cuando uno pone cuerdas está recuperando la anatomía propia del paciente.

Con las neocuerdas se obtienen muy buenos resultados y es bastante sencillo pasar la curva de aprendizaje, como en toda técnica quirúrgica.

Es muy interesante ver en el postoperatorio los resultados en la ecografía, ya que no se puede distinguir este tipo de cuerdas de una cuerda normal.

 

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