Trastorno de Déficit de Atención y de Hiperactividad

El Trastorno de Déficit de Atención y de Hiperactividad (TDAH) es el más común de los trastornos del comportamiento encontrados por los médicos en la atención primaria. Se observó que esta condición ocurre entre el 3% y el 10% de los niños en edad escolar.

Además, el TDAH a menudo coexiste con trastornos del aprendizaje. Se estima que el 50% tiene trastornos de conducta, el 30% tiene un trastorno de ansiedad, y en menor porcentaje se asocia al trastorno depresivo y al trastorno del aprendizaje. Aunque la prevalencia de condiciones comórbidas en la asistencia primaria es un poco más baja que las tasas a las que se hace referencia en la clínica, esta sigue siendo elevada (por ejemplo, el 40% se asocia al trastorno de conducta y el 10% al trastorno depresivo). La Academia Americana de Pediatría (AAP) ha afirmado la función crítica de los médicos de atención primaria en la asistencia a los niños con TDAH. La AAP, a través de su Comisión de Mejora de la Calidad, publicó directrices para la evaluación y el tratamiento de este desorden. Estas destacan la importancia de la obtención de información por parte del niño, padres, y maestros sobre el TDAH, y las potenciales condiciones comórbidas durante la realización de una evaluación del TDAH.

Además, las directrices hacen hincapié en la planificación del tratamiento. Este debería representar un esfuerzo de colaboración entre la familia, la escuela, y los sistemas de salud durante el tratamiento; incluidos los farmacológicos y/o métodos de manejo del comportamiento. La mayoría de los pediatras de atención primaria han informado que están al tanto de las directrices de la AAP, y el 75% ha informado que las utiliza en su práctica. Sin embargo, cuando se les preguntó acerca de los componentes específicos de la directrices, sólo el 35% reportó el uso de evaluación de los 4 componentes recomendados por la AAP.  Si bien se describe que las directrices de la AAP se han aplicado con éxito, se han encontrado la existencia de varios obstáculos para identificar a los niños que necesitan de una evaluación psicoeducativa y la forma de obtener estas evaluaciones a través de las escuelas. Además, otra investigación ha demostrado que los retos de la asistencia a familias que se financian principalmente por el seguro público, difieren de las que se atienden en lugares financiados a través del sistema privado. Aunque los médicos de la atención primaria asuman un papel muy importante en la gestión del TDAH, sigue existiendo una importante brecha entre la necesidad y la capacidad de proporcionar servicios en el contexto de su práctica.

Varios Estudios han investigado la posibilidad de prestar servicios al TDAH en el contexto de la atención primaria, y un estudio reciente encontró que los médicos de cabecera que atendían predominantemente a familias de las comunidades de bajos ingresos experimentaban mayores retos en el cuidado de los niños con TDAH, que los  que atendían a familias más ricas.

En este estudio se desarrolló una gama de actividades relacionadas con la clínica de la evaluación y tratamiento del TDAH. Se compararon puntuaciones de conveniencia y viabilidad con un método de identificación de problemas. Se tomó en cuenta la gestión del TDAH y la comparación de las opiniones de los médicos de cabecera para evaluar si estos grupos difieren en cuanto a sus funciones y retos en el tratamiento de niños con TDAH.

Métodos
 
Se desarrollo una encuesta a los médicos de Atención Primaria para evaluar los puntos de vista acerca de las actividades clínicas durante la gestión del TDAH, y para ver si estas eran adecuadas y viables en el contexto de la atención primaria. Este cuestionario se elaboró sobre la base de (1) un examen cuidadoso de las directrices de la AAP para la evaluación de TDAH, (2) un examen de la investigación sobre el papel de los médicos de cabecera en materia de la atención a niños con TDAH en el contexto de la atención primaria, y (3) una serie de grupos de médicos con enfoque en atención primaria. Los grupos focales se realizaron a través de  prácticas en zonas urbanas y suburbanas, y con los 29 médicos de cabecera que se empleaban dentro de una amplia red de atención primaria en el Hospital de Niños de Filadelfia. Las preguntas que se les habían formulado incluían: "¿Cuál es su papel en la evaluación y tratamiento del TDAH?", "¿Qué opina de su función? ", y "¿Cuáles son los principales retos que usted encuentra en el servicio a los niños con TDAH?". Los grupos de discusión se centraron en 5 temas: (1) Roles y desafíos relacionados con la evaluación, (2) las funciones y los desafíos relacionados con el tratamiento, (3) la comunicación y sus problemas en el trabajo con las escuelas y los organismos de la salud mental, (4) las barreras de la atención, incluidos el tiempo y el reembolso; y (5) el apoyo que podría ser útil (por ejemplo, los médicos de cabecera frente a la educación, la consulta con expertos en TDAH, apoyo en la vinculación con la escuela, la provisión de terapia familiar en atención primaria). La versión final del cuestionario constaba de 24 ítems, cada uno de los cuales hacía referencia a una actividad clínica relacionada con la evaluación y el tratamiento del TDAH. Se utilizaron una escala de 4 puntos (1 nada, 2 algo, 3 bastante, 4 mucho) para responder a la conveniencia y viabilidad. Los ejemplos de temas fueron los siguientes: "El comportamiento de la obtención de las calificaciones de los maestros para la evaluación inicial del TDAH" y "el suministro de información a las familias sobre la manera de realizar la terapia en el contexto de la comunidad".

El cuestionario se administró a 181 médicos de cabecera que estaban certificados en pediatría, de los cuales respondieron solamente 121. Además se informó sobre el estudio al director médico de cada uno de los servicios de atención primaria a través del correo electrónico. Posteriormente, se enviaron los cuestionarios a los directores  solicitándole que lo distribuyan a cada médico durante su práctica. No se les pagó a los médicos de cabecera por su participación.

Para organizar el gran volumen de datos e identificar cuáles eran principales, se construyeron 24 puntos en la encuesta, y se llevó a cabo un análisis factorial. Los factores que se identificaron durante el análisis representan grupos de actividades que están relacionadas entre sí y, reflejan funciones importantes del ámbito de la práctica de médicos de cabecera asociados a la gestión del TDAH. Se realizaron una serie de análisis utilizando correlaciones como estimación inicial para identificar la estructura latente de la encuesta. Para la determinación del factor con mayor asociación con la estructura se utilizaron ambos métodos de rotación (ortogonales (Varimax) y oblicua (promax)). Se analizaron coeficientes, tomándose los mayores e iguales a 0,40 como significativos en la asociación entre el tema tratado y la encuesta aplicada. Una vez que se identificaron los factores asociados, se los analizó por medio de rangos (rango: 1-4). Una calificación media de 3,0 para un factor (que corresponde con una calificación de "bastante" en la escala), fue interpretada como una indicación de que el factor o dominio de la práctica se consideró muy apropiado para los médicos de cabecera. Se aplicó el t test para determinar si había diferencias entre los médicos de cabecera que trabajaron en los suburbios versus  los que lo hacía en las zonas urbanas. Para los casos en los que había una gran diferencia, se analizaron cada uno de los factores encuestados acerca de la aplicación de sus funciones en la gestión del TDAH. Para esto se utilizaron estudios multivariados, que fueron útiles para diferenciar la asociación entre estos,  y su conveniencia y viabilidad.

Resultados

No hubo esencialmente ninguna diferencia entre los porcentajes de las prácticas entre zonas urbanas y suburbanas en relación con el porcentaje de dedicación en tiempo completo a la atención primaria (80% de la dedicación a tiempo completo). En el área suburbana el 61% de la médicos de atención primaria ejercían su práctica en tiempo completo, mientras que en los entornos urbanos lo hacia el 58%. Asimismo, los médicos en ambas zonas fueron similares en cuanto al número medio de años de experiencia en atención primaria (5,7 y 6,6 años, respectivamente). Aproximadamente el 95% de los médicos urbanos participaron en la educación sobre atención primaria durante su residencia, mientras que esto era del 10% en las zonas suburbanas.

Solamente respondieron 119 médicos (66% del número total de cuestionarios enviados), 82 (61%) en las zonas suburbanas y 37 (80%) en las zonas urbanas.

Se construyeron 4 dominios con los factores de estudio acerca del manejo de los médicos de la atención primaria frente a la sospecha del TDAH. Este factor representó la solución para un total del 61% de la varianza.

Estos factores representaron un 45% del total de la varianza: "la evaluación del TDAH", temas que figuran relacionados con la obtención de información de los padres y los profesores con el propósito de evaluar el TDAH.

El segundo factor representó el 7% del total de la varianza, y el coeficiente de este factor fue alto (.85). Este se denominó "prestación de la atención en salud mental". Y consistió en temas relacionados con la educación a familias acerca de los tratamientos psicosociales y educativos, y la determinación de la presencia de condiciones comórbidas.

El tercer factor, que representó el 5% del total de la varianza, y estaba integrado por 5 elementos, tenía un alto coeficiente (.92). Este factor, llamado "recomendación y vigilancia por la Administración de Alimentos y Medicamentos [FDA] de los medicamentos aprobados para el TDAH",  consistió de temas que se referían al uso de estimulantes y la atomoxetina, y a la vigilancia de la eficacia en el uso de medicación por parte de los padres y docentes.

El cuarto factor representó el 3% del total de la varianza, con un coeficiente de .87. Este factor, denominado "recomendar medicamentos no aprobados por la FDA para el TDAH", abarco temas relacionados con el uso de -2 Agonistas y bupropión en la gestión del TDAH.

La interrelación de los 4 factores mostró relativa independencia entre ellos, pero las correlaciones del factor 3 con los factores 1 y 2 fueron de un rango moderado a alto, indicando relativamente fuerte relación entre el factor 3 y los 2 primeros factores, y a su vez con baja independencia entre estos factores.

Los niveles de idoneidad para cada factor y la distribución de las puntuaciones en los factores 1 y 2 no se apartan sustancialmente de la normalidad, pero si hubo graves desviaciones de la normalidad en los otros 2 factores. Dado que el tamaño de la muestra es relativamente grande, no es probable que la distribución de la normalidad de los factores 3 y 4 ejerza un impacto significativo en el análisis. Se utilizó el test de Levene para determinar la homogeneidad de varianza no significativa para los factores durante la comparación de las distribuciones para las zonas urbanas y suburbanas, en apoyo al uso de los análisis de la varianza.