Importancia clínica | 04 JUN 08

El trastorno de ansiedad generalizada

Comorbilidad entre el trastorno depresivo y el TAG.
Autor/a: Dres. Moffitt TE, Harrington H, Poulton R y colaboradores Fuente: SIIC Archives of General Psychiatry 64(6):651-660, Jun 2007

Introducción y objetivos

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y el trastorno depresivo mayor (TDM) se relacionan estrechamente. En consecuencia, surgen cuestionamientos nosológicos sobre su clasificación conjunta y sobre la concepción del TAG como un subsíndrome del TDM o como una alteración independiente. De acuerdo con los datos actuales, el TAG no debería considerarse independiente del TDM. Se estima que la ansiedad generalizada lo precede de un modo secuencial. Asimismo, la mayoría de los individuos con TAG presentarán por último un TDM. El objetivo de este artículo fue evaluar la comorbilidad entre ambos trastornos mediante un estudio prospectivo de cohortes. Según lo hallado en estudios transversales, esa comorbilidad es significativa. No obstante, la evaluación longitudinal puede resultar más informativa al respecto.

Una de las cuestiones por evaluar es la comorbilidad secuencial, en la que un trastorno precede al otro. Este tipo de comorbilidad es importante, ya que sugiere que el tratamiento del primer trastorno ayuda a evitar la aparición del segundo. En cuanto a la comorbilidad secuencial entre el TAG y el TDM, en estudios retrospectivos se observó que la ansiedad tiene lugar en primera instancia. No obstante, en la mayoría de los estudios se consideraron los trastornos de ansiedad en conjunto y no se individualizó el análisis del TAG. Además, los estudios sobre los antecedentes de depresión en pacientes con TAG son escasos, aunque se señala que en un tercio de los casos de comorbilidad la depresión precede al trastorno de ansiedad.

Otra cuestión importante se relaciona con la comorbilidad acumulativa, que consiste en la aparición de ambos trastornos durante la vida del sujeto, pero no siempre de manera simultánea. La comorbilidad acumulativa es importante porque el análisis transversal puede subestimar la magnitud real de aparición de ambos trastornos en un individuo. Además, la prevalencia de cada trastorno cambia con la edad, con lo cual los estudios sobre comorbilidad efectuados en poblaciones de pacientes con edades diferentes pueden arrojar resultados heterogéneos. Se considera que la comorbilidad acumulativa entre el TAG y el TDM es importante. Asimismo, se sugirió que el TAG puede ser un cuadro prodrómico e indicar la progresión hacia un TDM. En coincidencia, cerca de dos tercios de los pacientes con TDM refieren haber padecido un TAG. Esto indica que la mayoría de los pacientes con TAG presentarán TDM y que el TAG no debe concebirse como una alteración individual. En cambio, la mayoría de los pacientes con TDM no presentarán TAG, por lo que el TDM puede considerarse una enfermedad individual.

A pesar de los numerosos estudios sobre la comorbilidad entre el TAG y el TDM no es posible obtener conclusiones definitivas debido a problemas metodológicos. Aún debe evaluarse la comorbilidad acumulativa y secuencial de un modo prospectivo. En el presente estudio se efectuó un análisis de comorbilidad acumulativa y secuencial entre el TAG y el TDM de manera separada y simultánea. Se emplearon los datos provenientes de una cohorte de pacientes seguidos desde su nacimiento. Asimismo, se evaluaron las recurrencias, el uso de servicios de salud y la aparición de intentos de suicidio con el objetivo de definir si la comorbilidad entre ambos trastornos representa un costo de salud significativo.

Pacientes y métodos

Los participantes fueron integrantes del Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study. Se incluyeron 1 037 niños nacidos en Dunedin entre abril de 1972 y marzo de 1973. Las evaluaciones de seguimiento se efectuaron a los 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 18, 21 y 26 años de edad. La última evaluación se realizó a los 32 años e incluyó el 96% de los niños seleccionados inicialmente. Para evaluar el antecedente de TDM a los 11, 13 y 15 años se empleó la Diagnostic Interview Schedule for Children-Child Version. Las evaluaciones ulteriores se realizaron mediante la Diagnostic Interview Schedule. El TDM se diagnosticó a pesar de otros trastornos con el propósito de detectar comorbilidades. Al igual que el diagnóstico de TDM, el de TAG se realizó de acuerdo con los criterios incluidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III y DSM-IV) sin importar la presencia de otros trastornos. Si bien en el DSM-III no se incluye el TAG en la infancia, se consideró la presencia de trastorno de ansiedad juvenil en los participantes de 11, 13 y 15 años, ya que estos pacientes suelen presentar TAG con posterioridad. De los pacientes que presentaban TAG o TDM a los 32 años, 55% y 62% refirieron haber recibido atención médica durante el último año, respectivamente. Asimismo, 37% y 31% manifestaron haber recibido medicación para tratar este trastorno. Los indicadores del uso de servicios de salud mental se evaluaron según lo manifestado por los pacientes respecto de la atención en estas instituciones, el consumo de psicofármacos, las hospitalizaciones y los intentos de suicidio.

Resultados

Respecto del TDM, la prevalencia entre las mujeres fue doble en comparación con los hombres. Durante la juventud, el diagnóstico de TDM fue bastante infrecuente. No obstante, la prevalencia aumentó significativamente durante la transición a la adultez. A los 32 años, dos tercios de los casos de TDM en las mujeres se correspondían con recurrencias. Entre los hombres, esto se observó en el 50% de los casos.

En cuanto a los trastornos de ansiedad juvenil y el TAG, la prevalencia en las mujeres fue algo superior en todas las edades. A diferencia de lo observado para el TDM, los trastornos de ansiedad fueron prevalentes desde la juventud y no se detectó un aumento marcado durante la transición hacia la edad adulta. Al igual que lo observado para el TDM, los casos nuevos de TAG disminuyeron a medida que avanzaba la edad, con lo cual a los 32 años la mayoría de los casos se correspondían con recurrencias.

A los 18 años, 9% y 88% de los sujetos con TDM o TAG presentaban comorbilidades como TAG o TDM, respectivamente. A los 21 años, 8% de los pacientes con TDM tenían TAG y 67% pacientes con TAG presentaban TDM. A los 26 años, 21% de los pacientes con TDM presentaban TAG y 65% de los pacientes con TAG tenían TDM. Por último, a los 32 años, 30% de los pacientes con TDM presentaban TAG y 63% de los pacientes con TAG tenían TDM.

Prevalencia y comorbilidad acumulativa hasta los 32 años

A medida que se sucedieron las evaluaciones se observó el aumento de la cantidad de adultos con TDM que presentaban antecedentes de ansiedad. A los 32 años, dos tercios de las mujeres y 50% de los hombres con TDM habían tenido o tenían un trastorno de ansiedad. Del mismo modo, en cada evaluación sucesiva se observó el incremento de la cantidad de adultos con TAG y antecedentes de TDM. A los 32 años, la mayoría de las mujeres y la mitad de los hombres que recibieron el diagnóstico de TAG ese año tenían antecedentes de TDM.

En total, el 47% y 29% de la cohorte experimentaron al menos un episodio de TDD y TAG o ansiedad juvenil, respectivamente. Ambos tipos de trastornos se asociaron con alto riesgo de comorbilidades de manera acumulativa entre los 11 y los 32 años. De los casos de TDM, 48% había tenido TAG en algún momento de su vida. Asimismo, entre los pacientes con TAG, 72% tenía antecedentes de TDM. Esto se observó en las mujeres y los hombres. El curso recurrente se definió por la presencia del trastorno en ocasiones con múltiples y diferentes evaluaciones. Se observó TAG recurrente en el 6.2% de los participantes y TDM recurrente en el 19% de ellos. El aumento de la recurrencia de TDM o de TAG se relacionó con el incremento en el riesgo acumulativo de comorbilidades como ansiedad o depresión, respectivamente. Esto se observó en ambos sexos. Además, todos los participantes que presentaron TAG o ansiedad juvenil experimentaron TDM.

 

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