Obesidad y cirugía bariátrica | 03 SEP 08

Cerclaje gástrico ajustable y tratamiento convencional para la diabetes tipo 2

En pacientes muy obesos y con DM-2, la cirugía bariátrica fue más eficaz que el tratamiento convencional.

JAMA 2008;299:316-323.

Introducción

La obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) se encuentran entre los principales problemas de salud del presente y futuras décadas. Estas alteraciones están vinculadas entre sí y una aumenta la incidencia de la otra. El riesgo relativo de adquirir DM-2 en las personas con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 35 (peso en kg/altura) es 93 (95% intervalo de confianza [CI], 81-107) para las mujeres y 42 (95% CI, 22-81) para los hombres, comparado con individuos con un IMC > 22 y < 23, respectivamente. Aproximadamente la mitad de los participantes que tenían DM-2 también eran obesos.

El control de la obesidad es quizás el aspecto más importante del tratamiento de DM-2. El desarrollo de la cirugía bariátrica con técnicas endoscópicas y baja morbimortalidad permitieron extender el número de estos procedimientos que han demostrado como en el caso del cerclaje gástrico ajustable por vía laparoscópica (CGAVL), que son métodos eficaces para reducir el peso en la obesidad mórbida.
Los autores de este trabajo, basados en la experiencia con el CGAVL compararon este tratamiento de la obesidad con el tratamiento convencional en lo referente al manejo de la DM-2 asociada.

Métodos

Población. Los participantes fueron convocados por medio de avisos en los periódicos a partir de diciembre de 2002 hasta noviembre 2004. Todos los datos estuvieron disponibles para los análisis en diciembre 2006.
La edad de los pacientes osciló entre 20 y 60 años, tenían un IMC entre 30 y 40 y a todos se les diagnosticó DM-2 en los últimos dos años.

Los criterios de exclusión fueron: diabetes tipo 1, diabetes secundaria a enfermedades específicas, adicciones, episodios vasculares mayores recientes, tumores, e hipertensión portal.

Estudios y período pretratamiento

Cada participante fue evaluado por un dietólogo, un clínico general y un endocrinólogo especializados en diabetes. Se estableció un período pretratamiento de 3 meses durante los cuales se sugirieron modificaciones en la alimentación, el ejercicio y en el auto control de la glucemia.

Durante este período, el endocrinólogo establecía cuando un paciente estaba listo para la distribución aleatoria. Las determinaciones efectuadas fueron: peso, presión arterial, medidas antropométricas, glucemia en ayunas, hemoglobina glucosilada (HbA1c), péptido C, la insulina sérica y el perfil lipídico.

Tratamiento. Los participantes fueron divididos en forma aleatoria para recibir los siguientes tratamientos:

Tratamiento convencional: los pacientes tenían un acceso libre a un clínico general, un dietista, una enfermera y un instructor sobre diabetes. Las visitas se realizaron cada 6 semanas durante dos años. El enfoque terapéutico fue el siguiente:

Hipoglucemiantes a la medida de cada paciente.
Modificaciones de estilo de vida: dieta hipocalórica para reducir en <30% el aporte de grasas y aumento de nutrientes con alto contenido de fibras y un bajo índice glucémico. Actividad física regular de 200 minutos por semana.

Tratamiento quirúrgico. Además de todos los aspectos del tratamiento convencional, el grupo asignado al tratamiento quirúrgico fue sometido a la colocación de un CGAVL. Los ajustes al volumen de la banda de cerclaje se hicieron según criterios clínicos.

Criterios de valoración final. El principal criterio de valoración final fue el control de la glucemia (<126 mg/dl y HbA1c < 6,2%) al término de dos años de seguimiento y sin el uso de agentes hipoglucemiantes o insulina.
Los criterios de valoración secundaria fueron cambios en los valores de HbA1c, peso, presión arterial, perímetro abdominal, valores de las lipoproteínas, cambios en la medicación, en la tasa de síndrome metabólico y episodios adversos.