¿Debe resecarse o no? | 20 FEB 08

Divertículo de Meckel detectado incidentalmente

Prevalencia, morbilidad y mortalidad.
Autor/a: Dres. Zani A, Eaton S, Rees CM, Pierro A. Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi Ann Surg 2008; 247(2): 276-281

Introducción

El divertículo de Meckel (DM) es una anomalía congénita, que resulta de la obliteración incompleta del conducto vitelino. Casi dos siglos han pasado desde su primera descripción por Johan Friederich Meckel en 1809 [1]. El DM es raro y suele ser clínicamente silencioso. Como resultado, la mayoría de los artículos publicados en los últimos 50 años han reportado experiencias personales o  de centros aislados y no hay una visión general clara de su epidemiología. Aunque es ampliamente aceptado que un DM sintomático debería ser resecado [2], el manejo del DM detectado incidentalmente durante un procedimiento abdominal todavía es controvertido [2]. Este tema ha sido investigado por varios estudios de centros asistenciales aislados [3-8], pero en la literatura no hay evidencia que respalde la resección del DM o el dejarlo in situ.

El objetivo de este estudio fue determinar si la resección del DM detectado incidentalmente es necesaria. Para evaluar este objetivo los autores también obtuvieron datos sobre la prevalencia, la mortalidad y la morbilidad relacionadas con el DM.

Materiales y métodos

Prevalencia

Para determinar la prevalencia del DM, se realizó una revisión sistemática de la literatura inglesa buscando todos los estudios de autopsias relevantes que reportaran la detección de un DM. Se buscó en bases de datos científicas (PubMed, Medline, OVID, ERIC y Cochrane Collaboration) utilizando las palabras clave “Meckel’s diverticulum” (divertículo de Meckel), "Meckel diverticulum" (divertículo Meckel) y “Meckel” (Tabla 1). Los autores incluyeron todos los artículos de los cuales fue posible extraer datos sobre el número total de autopsias y el número de DM detectados. Sólo fueron admitidos artículos publicados después de 1950 y los autores incluyeron datos solamente de aquellos en los que estuviera consignado el número total de autopsias postnatales.

TABLA 1: Criterios de inclusión en la revisión sistemática

Publicación
Lenguaje Inglés
Fecha > 1950
Sujetos Humanos
Tipo Investigación original / revisión
Tipo de estudio Retrospectivo
Prospectivo
Control de casos
Cohorte
Excluidos Reporte de casos
Cartas
Editoriales
Palabras clave Meckel’s iverticulum
Meckel diverticulum
Meckel

Mortalidad

Los autores evaluaron tanto la mortalidad histórica como la actual, relacionadas con la presencia de DM. La tasa de mortalidad histórica se calculó determinando el número de muertes relacionadas con DM de los estudios de autopsia publicados, usando la revisión sistemática descrita anteriormente. Para determinar la tasa de mortalidad actual del DM, se realizó una búsqueda basada en la epidemiología. Los datos se obtuvieron del Office of Nacional Statistics e incluyeron la mortalidad en Inglaterra y Gales entre 1999 y 2004.

Utilizando la Internacional Classification of Disease-9, se extrajo el número de muertes en las que el DM (ICD-9: N° 751.0; ICD-10: N° Q43.0) fue la causa primaria de muerte. El número total de muertes fue estratificado luego en 5 grupos etarios (<15, 15-44, 45-64, 66-75 y >75 años).

Morbilidad

Para evaluar el riesgo de someterse a una resección de DM, los autores obtuvieron datos de la base de datos Hospital Episodes Statistics (HES) para Inglaterra, en la cual la resección de DM fue codificada como “G70.1 Extirpación abierta de lesión del íleo, Resección de divertículo de Meckel” usando los códigos de operación quirúrgica del Office of Population Censuses and Surveys, versión 4.3 (2006). Para calcular el número de operaciones por 100.000 habitantes, los autores obtuvieron datos de la población por edad del Office of Nacional Statistics y calcularon el número de operaciones por 100.000 habitantes para diferentes grupos etarios para cada año desde 1998 a 2005.

Manejo del DM incidental

Un DM incidental fue definido como un divertículo hallado inesperadamente en una laparotomía. Para responder a la pregunta respecto si resecar un DM incidental o dejarlo in situ, se llevó a cabo una revisión sistemática de la evidencia en la literatura inglesa. Una búsqueda literaria fue realizada como se describió anteriormente (Tabla 1). Los artículos que satisfacían el criterio de inclusión predefinido fueron analizados. Los datos fueron extraídos de artículos que reportaban complicaciones postoperatorias del DM incidental detectado en laparotomía. Estas incluían: (1) infección, incluyendo infección/dehiscencia de la herida, absceso abdominal, filtración anastomótica y sepsis; (2) obstrucción intestinal, incluyendo íleo paralítico y obstrucción por adherencias; (3) otras complicaciones. La tasa de complicación tardía para pacientes cuyo DM incidental fue dejado in situ fue analizada en artículos según la duración del seguimiento alejado.

Análisis estadístico

Los datos son expresados como porcentajes con intervalos de confianza del 95%. Las complicaciones postoperatorias tempranas de los grupos de DM incidental resecado y no resecado fueron comparados usando una prueba exacta de Fisher de dos lados. La tendencia de la tasa de mortalidad en los 5 grupos etarios fue examinada usando la prueba de x2. El número de operaciones por año por 100.000 habitantes fue comparado entre los grupos etarios mediante una ANOVA de 1 vía con prueba posterior de Tukey.

Para evaluar el riesgo de dejar in situ un DM incidentalmente detectado, se realizó un cálculo NNT (Number Needed toTreat) utilizando una reducción del riesgo absoluto, de acuerdo con la Fórmula 1.

FORMULA 1: Ia = número de pacientes que sobrevivieron a la resección del DM; Ta = número de pacientes con DM resecado; Ic = número de muertes entre 1999-2004 no atribuibles al DM; Tc = número de muertes entre 1999-2004 que se asume han tenido DM con base en la prevalencia de los estudios de autopsia.

Los intervalos de confianza del 95% del NNT fueron estimados mediante la repetición de este cálculo usando los límites superior e inferior de la prevalencia.

Resultados

Prevalencia

Hubo 19 estudios de autopsia en los cuales se reportó el DM, pero sólo 7 artículos dieron el número total de autopsias postnatales realizadas [9-15], permitiendo calcular la prevalencia (Tabla 2). Se excluyeron muertes intrauterinas, fetos muertos y abortos artificiales. Se halló DM en 386 autopsias de las 31.499 realizadas, resultando en una prevalencia de 1.23% (95% CI: 1.12-1.33).

TABLA 2: Prevalencia del divertículo de Meckel

Autores

Período

DM

Autopsias

Sloan y col. [15]

1929-47

103

10.000

Cornell y Barnes [10]

1932-52

34

6.821

Davidson y Hirsch

1937-47

35

5.925

McParland y Kiesewetter [12]

1940-55

21

1.809

Miyabara y col. [13]

1962-73

11

147

Simms y Corkery[14]

1957-76

171

5.919

Albu y col. [9]

1988-89

11

878

Total

386

31.499

Mortalidad

Mortalidad histórica: Entre las 31.499 autopsias [9-15], 4 pacientes murieron de complicaciones relacionadas con el DM, resultando en una mortalidad histórica por DM del 0,013% (0,004-0,029), o una tasa de mortalidad (4 de 386 autopsias) del 1,04% (0,35-2,35) en pacientes con DM.

Mortalidad actual: El Office of Nacional Statistics Registry, reportó 3.209.631 muertes entre 1999 y 2004 en Inglaterra y Gales. De esas muertes, 52 se debieron al DM como causa principal de muerte, resultando en una tasa de mortalidad actual del 0,0016% (0,00127-0,00241). En esta población, 3 pacientes (6%) eran menores de 44 años, 50% estaban entre los 45 y 75 años y 44% eran mayores de 75 años (Fig. 1 A). No obstante, la tasa de mortalidad debida a DM (como una proporción del número total de muertes en ese grupo etario) disminuye significativamente (P = 0,0016) a medida que aumenta la edad (Fig. 1B). Sin embargo, el riesgo futuro de muerte por DM no se altera significativamente con la edad (Fig. 1C, P = 0,122).

FIGURA 1: Número de muertes en las que se reportó un divertículo de Meckel como causa primaria de la mortalidad.

Morbilidad

Los autores calcularon el número de resecciones de DM por año por 100.000 habitantes, como se describió en la sección “Material y métodos”. El número de operaciones disminuyó significativamente fuera del rango de edad pediátrica (Fig. 2), apoyando la conclusión de que el DM es, primeramente, una enfermedad de los jóvenes. No fue posible calcular un NNT para prevenir 1 operación por DM enfermo, dado que esto requeriría asumir demasiadas cosas. Los autores han hecho algunos cálculos aproximados basados en datos de admisiones y operaciones en Inglaterra de la base de datos del HES descritos desde 1998 a 2005. El número promedio de admisiones por DM fue 0,62 por 100.000 habitantes por año. Esto corresponde a 49,4 admisiones por 100.000 habitantes durante su tiempo de vida, en base a una esperanza de vida promedio de 79,1 años en Inglaterra (datos del Office of Nacional Statistics). Considerando la incidencia de DM calculada por los autores (1,23%), cabría esperar que 1.230 de estos 100.000 individuos tendrán un DM.

Por ende, aproximadamente 49,4/1.230, ó 4,0%, tendrían una admisión hospitalaria por DM durante su vida. Utilizando un cálculo similar, para las operaciones por DM, el número promedio de operaciones fue de 0,46 por 100.000 habitantes por año. Esto corresponde a 36,2 operaciones por DM por 100.000 habitantes a lo largo de su tiempo de vida. Así, aproximadamente 36,2/1.230, ó 2,9%, podrían tener una operación por DM durante su vida. No es posible, usando los datos disponibles, responder por aquellos individuos que se presentan a su médico con síntomas de DM pero no requieren una admisión hospitalaria y/u operación.

FIGURA 2: Número de operaciones (por año por 100.000 habitantes) para la resección de un DM

Manejo del DM incidental

De los 244 artículos recuperados que satisfacían el criterio de búsqueda de la Tabla 1, 37 reportaron complicaciones tempranas o tardías del DM incidentalmente detectado. No habían estudios prospectivos o randomizados. Las complicaciones postoperatorias tempranas fueron  reportadas en 33 artículos con DM incidental resecado [3-7,10,16-42] y en 16 estudios con DM incidental no resecado (Tabla 3) [3,5,7,8,10,12,18,20,26,28,31,33,37,42-44]. De un total de 2.975 pacientes, 132 (4,4%) tuvieron complicaciones postoperatorias.

La resección de un DM incidentalmente detectado tuvo una tasa de complicación temprana significativamente más alta que dejándolo in situ: 5,3% de los DM resecados comparado con 1,3% de los no resecados (P < 0,0001). Lo que es más, los pacientes que se sometieron a la resección del DM detectado incidentalmente también tuvieron un riesgo significativamente mayor de desarrollar obstrucción intestinal (P = 0,009) u otras complicaciones (P = 0,005) en comparación con pacientes que no se sometieron a la resección del DM. Se realizó el seguimiento alejado de los pacientes con DM detectado incidentalmente dejado in situ en 5 estudios (Tabla 4) [5,8,26,37,43]. Uno de estos estudios [37], que no reportó la duración del seguimiento alejado, fue excluido, aunque no se reportaron complicaciones en esos pacientes. En los 4 estudios restantes [5,8,26,43], de un total de 91 pacientes con un DM incidental dejado in situ, 64 (70,3%) fueron seguidos por una duración variable (Tabla 4) y no se reportaron complicaciones.

TABLA 3: Complicaciones postoperatorias

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024