Revisión | 06 FEB 08

Aripiprazol en esquizofrenia

Un antipsicótico con buen perfil de acción.
Autor/a: Dres. Travis M, Burns T, Young A y colaboradores Fuente: SIIC International Journal of Clinical Practice 59(4):485-495, Abr 2005

Introducción y objetivos

La esquizofrenia es una enfermedad crónica y discapacitante que afecta drásticamente la calidad de vida y la interacción social de los pacientes. Es frecuente observar deterioro cognitivo, del funcionamiento global y de la personalidad. Se caracteriza por la presencia de síntomas positivos y negativos; estos últimos se correlacionan con el deterioro social, laboral y cognitivo. Las opciones terapéuticas son variadas y en la actualidad, ante el diagnóstico de esquizofrenia, se considera que los antipsicóticos atípicos administrados por vía oral son las drogas de primera línea. Asimismo, los antipsicóticos atípicos deben considerarse en pacientes tratados con antipsicóticos típicos que presentan efectos adversos intolerables o recaídas. El presente artículo se realizó con el objetivo de brindar recomendaciones para el empleo óptimo del aripiprazol para el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos.

Opciones terapéuticas

La mayoría de los pacientes esquizofrénicos requiere un tratamiento antipsicótico a largo plazo. De acuerdo con la hipótesis dopaminérgica de esta enfermedad, los síntomas positivos se deben a un exceso de dopamina subcortical, en tanto que los síntomas negativos y cognitivos se relacionan con la disminución de dopamina a nivel cortical. Todos los antipsicóticos atípicos provocan cierto nivel de inhibición de los receptores dopaminérgicos; no obstante, la mayoría no son selectivos y actúan sobre otros receptores como los serotoninérgicos e histaminérgicos, lo cual resulta en la aparición de efectos adversos. Además, la gran afinidad por los receptores dopaminérgicos D2 puede ocasionar hiperprolactinemia y síntomas extrapiramidales.

Aripiprazol

Es un agente atípico nuevo, agonista parcial de los receptores dopaminérgicos D2 y antagonista de los receptores serotoninérgicos 5-HT2A que, ante el aumento del nivel de dopamina, se comporta como antagonista; en cambio, la disminución de este nivel se asocia con una actividad de agonismo relativo. Este efecto estabilizador tendría un valor terapéutico especial, dado que permitiría el alivio de los efectos adversos relacionados con el bloqueo dopaminérgico. El aripiprazol es el único antipsicótico disponible que actúa como agonista parcial de los receptores D2. Existen presentaciones de 10 mg, 15 mg o 30 mg. Su absorción oral es adecuada y alcanza el pico de concentración plasmática en 3 a 5 horas. Se elimina por metabolismo hepático, que involucra a las enzimas del sistema citocromo P450, CYP2D6 y CYP3A4. La vida media de eliminación es de aproximadamente 75 horas.

Eficacia clínica

De acuerdo con los estudios clínicos existentes, el aripiprazol tiene una eficacia clínica similar a la de los antipsicóticos existentes. Provoca mejorías significativas de los síntomas positivos, negativos, cognitivos y depresivos de los pacientes esquizofrénicos.

En los estudios sobre tratamiento a corto plazo se informó una mejoría de los síntomas positivos y negativos similar a la observada luego de la administración de haloperidol y risperidona. Por ejemplo, en un estudio efectuado a doble ciego de 4 semanas de duración, realizado en pacientes que cursaban una exacerbación aguda de su enfermedad, tanto el aripiprazol como la risperidona resultaron significativamente mejores que el placebo. En un metaanálisis en el que se incluyeron 4 estudios de 4 a 6 semanas de duración, el aripiprazol se asoció con un comienzo de acción rápido. Las mejorías en comparación con el placebo se observaron desde la primera semana de tratamiento.

Respecto del cambio de otro antipsicótico por aripiprazol, se llevó a cabo un estudio de 8 semanas de duración en el que se evaluaron estrategias diferentes de cambio de medicación. Las estrategias evaluadas fueron comienzo del tratamiento con 30 mg/día de aripiprazol e interrupción inmediata del antipsicótico anterior, inicio de la terapia con 30 mg/día de aripiprazol mientras se disminuye gradualmente la dosis del antipsicótico anterior o aumento paulatino de la dosis de aripiprazol durante 2 semanas hasta llegar a 30 mg/día mientras se disminuye la dosis del antipsicótico anterior. Luego del cambio del tratamiento previo por aripiprazol, se observaron mejorías continuas y progresivas en los 3 grupos. En consecuencia, cualquiera de las estrategias de cambio de la monoterapia antipsicótica resulta segura.

Se llevó a cabo un estudio naturalístico sobre la eficacia del aripiprazol en pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. El cambio del antipsicótico por aripiprazol resultó en mejoría continua. Además, la mayoría de los pacientes prefirió el aripiprazol en lugar del antipsicótico anterior. En estudios a largo plazo sobre la terapia de mantenimiento y la prevención de recaídas se halló que el aripiprazol tiene eficacia sostenida en pacientes esquizofrénicos. Asimismo, se informó una eficacia similar entre el haloperidol y el aripiprazol para el tratamiento de pacientes esquizofrénicos que sufrieron una recaída aguda. Por último, se halló una eficacia similar a largo plazo entre el aripiprazol y la olanzapina.

Seguridad y tolerabilidad

No es necesario realizar una evaluación en particular al administrar aripiprazol. Se recomienda efectuar una evaluación básica de rutina. Según los datos publicados hasta el momento, la droga es bien tolerada tanto para el tratamiento agudo como el de mantenimiento. Si bien se informó una incidencia de efectos adversos similar a la del placebo, también se halló una incidencia superior de insomnio, temblor, nauseas, vómitos y acatisia. En general, estos efectos adversos fueron leves a moderados y transitorios. También se informó la aparición de cefaleas, agitación y ansiedad.

El aripiprazol provoca aumento ponderal mínimo o nulo tanto al ser administrado en forma aguda como crónica. En general, no afecta los niveles de prolactina, lo cual coincide con su perfil de acción sobre los receptores D2. La incidencia de síntomas extrapiramidales asociada con la administración de aripiprazol sería similar a la relacionada con placebo.

Asimismo, se halló una incidencia significativamente inferior en comparación con el haloperidol. En cuanto a otros efectos adversos, el haloperidol tiene un potencial mínimo de sedación, no prolonga el intervalo QTc ni alteraría el perfil lipídico o glucídico.

Indicaciones

El aripiprazol fue autorizado para el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos. Su eficacia sería al menos similar a la de los demás antipsicóticos, aunque tiene mejor perfil de efectos adversos, que lo convierte en una opción adecuada como primer tratamiento o en caso de efectos adversos intolerables. Al igual que el resto de los antipsicóticos atípicos, la droga sería adecuada para el inicio del tratamiento en caso de episodio agudo de esquizofrenia. No obstante, debido a la ausencia de efectos sedativos se deberá combinar con una benzodiazepina si se requiere sedación. También existen datos a favor de la eficacia de la administración intramuscular de aripiprazol para el tratamiento de la esquizofrenia aguda. Esto se observó en pacientes que cursaban un episodio de agitación, sin sedación ni dolor en el sitio de inyección.

En cuanto al tratamiento de los pacientes que cursan un primer episodio de esquizofrenia, los datos son escasos. En un estudio reciente se halló seguridad y tolerabilidad adecuada y una mejoría clínicamente significativa en aproximadamente el 60% de los pacientes. En consecuencia, el aripiprazol tendría un perfil de eficacia similar al de otros agentes. Los pacientes que cursan el primer episodio psicótico responden mejor a los antipsicóticos, pero también son más sensibles a sus efectos adversos. En consecuencia, el aripiprazol sería especialmente beneficioso en esta población. En cuanto al tratamiento de los pacientes con esquizofrenia resistente, sólo existen datos preliminares. Hasta el momento, la droga de elección en estos casos es la clozapina.

 

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