Bioética y manejo del dolor

La base de la bioética es el respeto a la dignidad humana y a la vida. Nada debe estar por encima de esto; conservar la integridad y la dignidad del enfermo es el objetivo que debe perseguir el profesional de la salud.

Para el manejo ético del dolor es útil conocer la fisiología del dolor, el tipo de dolor, el abordaje adecuado del mismo y el monitoreo del padecimiento para poder determinar el tratamiento apropiado; sólo si se siguen estos pasos se podrá mantener la dignidad e integridad del paciente.

Existen varios mitos en el manejo del dolor (que impiden el tratamiento adecuado) como el que sostiene que los recién nacidos o lactantes no presentan dolor. Algunos estudios indican que a partir de las 29 semanas de gestación las vías corticales y subcorticales involucradas en la percepción están desarrolladas para las sensaciones dolorosas.

En consecuencia, se han modificado prácticas principalmente en anestesia: anteriormente se proporcionaba anestesia mínima, lo que daba respuestas altas de estrés, corroboradas por mediciones hormonales y metabólicas, con complicaciones de moralidad; el paciente se encontraba en malas condiciones después de una cirugía o procedimiento, que de otra forma no debería estar descompensado.

Tampoco se debe pensar que los lactantes no tienen memoria del dolor, ya que se ha visto que el dolor puede ocasionar por largo tiempo problemas de alimentación, de sueño y estados de excitación. Un punto que no se ha tocado a profundidad es el manejo del dolor en los recién nacidos, ya sea de término o pretérmino, que ameritan estar en terapia intensiva neonatal, en donde se debe manejar el principio de mejor interés. Tanto el personal de enfermería como los médicos deben llevar a cabo esa valoración e informar a los familiares; consiste en la decisión del manejo del niño con base en lo que sea mejor para ellos. Existen diferentes tipos éticos de valoración:

• La de cuidado. Considera al recién nacido un individuo con sentimientos, relaciones y familia; generalmente toma en cuenta intereses a corto tiempo, como comodidad, disminución de sufrimiento y, a largo plazo, el potencial de desarrollo en cuanto a su calidad de vida. Se manejan líneas de apego.

• La valoración de cura. Se basa en el modelo biomédico o científico, con principios que pretenden resolver o curar el padecimiento. Tiene su efecto a corto plazo porque trata el problema de inmediato sin considerar la calidad de vida ni qué pasará si la cura no es completa. Tiende a ignorar otras necesidades del individuo.

Estas mediciones son seguidas en especial por el equipo de enfermería del área de terapia intensiva neonatal, ya que es el que se encuentra en relación estrecha tanto con el paciente como con los familiares, lo que crea una sensibilidad muy conveniente. Son ellas mismas quienes piden determinadas consideraciones cuando así lo juzgan. No debemos olvidar que existen para este grupo guías que sirven para reconocer el dolor, pero, en este caso, no pueden ser sustituidas completamente por la sensibilidad de los profesionales de la salud.

Existe la falsa idea de que los niños mayores no pueden medir el dolor adecuadamente; sin embargo, en estudios psicométricos se ha visto que los infantes son bastante objetivos con sus propias experiencias y, a la par, se ha identificado que los adultos tienden a subestimar el dolor del niño. Desde épocas muy tempranas, los niños pueden comunicar y dependerán de la sensibilidad de quien los cuida para la detección de sus necesidades. Nunca se debe suponer que existe una cantidad de dolor adecuada; el dolor no debe ser parte de la vida normal de un infante.

Existe la creencia de que los niños exageran el dolor y que los adultos son más aptos para determinar el dolor; esto puede hacer que la percepción sea modificada por las condiciones físicas y psicológicas del adulto. El dolor no aliviado trae como consecuencia sufrimiento y secuelas. Cabe recordar que en el tratamiento del dolor contamos con terapias tanto psicológicas como farmacológicas, dependiendo de la intensidad. Posiblemente no sólo la terapia psicológica dirigida por un profesional, sino por alguien a quien le importa el paciente (por ejemplo, con el tacto) puede tener un efecto terapéutico.

En cuanto a los fármacos, la decisión de la vía de administración es importante, ya que la aplicación intramuscular genera ansiedad y estrés, por lo que muchas veces los niños se resisten a su manejo. Los opioides deben administrarse preferentemente por vía oral y, de ser necesario, por vía parenteral en una forma continua. Debe tomarse en cuenta la posibilidad de la analgesia controlada por el paciente a base de bombas (IV o subcutáneas, epidural), mismas que pueden ser consideradas en niños a partir de los seis años con alto grado de éxito.