Diagnóstico y tratamiento | 30 ABR 08

Infección de la prótesis ortopédica articular

El síntoma principal de la infección de una prótesis ortopédica es el dolor y el diagnóstico preciso se logra por aislamiento del germen del material obtenido.
Autor/a: Dres. Teixeira L, Jonson JL. Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira Geriatrics. 2007 Dec;62(12):18-22

Introducción

El empleo de una prótesis ortopédica articular (POA), como reemplazo de la articulación original, ha beneficiado a muchos pacientes con artritis crónica inflamatoria y degenerativa. Este procedimiento está aumentando con los años en paralelo con el aumento de la expectativa media de vida.

Las infecciones de la POA constituyen la segunda complicación de la cirugía de reemplazo articular después de la pérdida aséptica de la POA. La profilaxis con antibióticos y la moderna tecnología de los quirófanos redujo la infección de la POA a menos de un 2%, pero debido a la gran cantidad de estos procedimientos que se realizan anualmente, el número total de infecciones resulta importante. El propósito de este artículo es ayudar al médico clínico a reconocer la POA y colaborar con el ortopedista para un adecuado tratamiento del paciente.

Factores de riesgo y patógenos habituales

Los factores de riesgo de POA son:

  • Artritis reumatoide.
  • Uso prolongado de corticosteroides.
  • Diabetes mellitus.
  • Infección urinaria.
  • Tumores malignos.
  • Úlcera mecánica.

Los gérmenes más comunes se detallan en la Tabla 1.

Tabla 1. Gérmenes habituales de la infección de la POA y su identificación.

Patógeno

Porcentaje de recuperación en el material de biopsia

Estafilococo coagulasa negativo 30-43%
Estafilococo aureus 12-23%
Estreptococo 9-10%
Enterococo 3-7%
Bacilo gram negativo 3-6%
Anaerobios 2-4%
No identificados en el cultivo 11% 

Estas bacterias se adhieren y crecen adecuadamente en el biofilm que se forma alrededor de la prótesis y la ausencia de microcirculación dificulta el ingreso del antibiótico en la zona infectada.

Manifestaciones clínicas

La infección de la POA se suele clasificar según el tiempo de aparición después de la cirugía de reemplazo en:

  • Infección precoz: dentro de los 3 primeros meses.
  • Infección retardada: entre los 3 y 24 meses.
  • Infección tardía: después de los 24 meses.

Las infecciones precoces se deben al ingreso de la bacteria durante el procedimiento quirúrgico y las tardías a la llegada de la bacteria por la sangre como consecuencia de una infección en otra parte del organismo. En el primer caso existe una fuerte sintomatología de infección: fiebre, dolor agudo local, eritema, rubor, calor y edema.

El estafilococo aureus y los bacilos entéricos gram negativos son los principales responsables de las infecciones precoces.

Diagnóstico

El síntoma cardinal de la infección de la POA es el dolor de tipo constante, a diferencia del dolor por aflojamiento de la POA que se presenta con los movimientos de la articulación o cuando el cuerpo se apoya sobre la misma. La fiebre y la leucocitosis son habituales en las infecciones agudas, pero pueden estar ausentes en las infecciones tardías.

La eritrosedimentación y la proteína C reactiva, si bien son inespecíficas, constituyen marcadores sensibles en la infección de la POA. Es importante tener en cuenta que ambos marcadores pueden estar elevados hasta 6 meses después de la cirugía y también están elevados en la artritis reumatoide. Es muy rara una infección de la POA con eritrosedimentación y proteína C reactiva normales.

Los estudios por imágenes de cualquier tipo tienen un valor relativo, excepto la centelleografía usando leucocitos marcados con tecnecio-99m- (sensibilidad aproximada del 80%).
El diagnóstico definitivo se logra mediante biopsia por aspiración de la articulación. Un líquido sinovial con más de 1700 células/ml o más de 65% de neutrófilos es altamente sensitivo y específico de infección. Los cultivos son positivos en el 86% - 92% de los casos.

Una combinación de hallazgos dentro del contexto clínico apropiado es la mejor manera de arribar al diagnóstico de POA. Cuando la sospecha clínica de infección es alta y el material de biopsia es negativo o no se puede obtener material alguno, se justifica la biopsia por cirugía abierta. Obviamente, el paciente no tiene que estar tomando antibióticos antes y durante estos estudios.

 

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