Causas de ingreso en la Clínica Los Helechos

Se realizó un estudio, descriptivo y transversal,  en  el servicio de Anestesiología de la clínica Los Helechos, municipio Los Salías, Estado Miranda, en el periodo comprendido: Septiembre 2005 – Julio 2006, para evaluar la analgésia de la dipirona endovenosa en el dolor postoperatorio, relacionar los diagnósticos quirúrgicos en cada caso, analizar la relación entre el lugar de la cirugía y la intensidad del dolor, comparar la intensidad del dolor entre ambos grupos así como el comportamiento de la frecuencia respiratoria y cardiaca.

Para esto se tomó una muestra de 120 pacientes operados, la que se dividió en dos grupos de 60 pacientes cada uno, Grupo A: a este grupo se le administró 1200 mg de dipirona por vía endovenosa 30 minutos antes de concluir la intervención quirúrgica, dejando una infusión  de solución salina 0,9% con 2400 mg de dipirona a razón de 10 gotas por minutos  durante  las 24 horas posteriores a la intervención y Grupo B: solo recibió dipirona, 2 ampulas endovenosa, cada 8 horas si dolor, ambos grupos fueron evaluados a las 2, 6, 12 y 24 horas del postoperatorio.

Como resultados tuvimos que el uso de la dipirona, transoperatoria, en una buena alternativa para el manejo del dolor postoperatorio,  el hemiabdomen superior fue la zona del cuerpo donde más se realizaron intervenciones quirúrgicas, el grupo A tuvo mejor analgesia postoperatoria y las frecuencias respiratorias y cardiacas se alteraron más en el grupo B.

Introducción

Desde los albores de la historia el hombre ha buscado medios para aliviar los golpes de la espada implacable y a veces mortal del dolor. Una de las primeras descripciones de la anestesia y analgesia la encontramos en la Biblia: Entonces Dios el señor hizo caer al hombre en un sueño profundo y, mientras dormía, le sacó una de las costillas y le cerró otra vez la carne…. (génesis 2,21) (1).

A todo lo largo de la historia de la humanidad, el hombre ha padecido a causa del dolor, ora físico, ora moral; el dolor engendra el sufrimiento y con este se deteriora la calidad de vida de los individuos y las colectividades. Una fuente sempiterna de dolor lo han sido las enfermedades, por sobre el tráfago de los siglos nos llega la súplica de la hija de un rey de Babilonia escrita sobre una placa de arcilla de Nippur: "El dolor se ha asido de mi cuerpo”; los archivos clínicos de los hospitales son pálida muestra del dolor humano (1).
Pero imaginemos cuan terrible sería el padecimiento de aquellos seres afectos de patologías quirúrgicas y sobre los cuales el cirujano actuaba sin que mediase nada para mitigar el dolor, sumándose así al de la enfermedad el engendrado por el corte y cauterización en plenitud de conciencia.

La Cirugía existe desde tiempos inmemoriales, según la tradición entre los antiguos griegos el Centauro Quirón practicaba este arte y entre los babilonios el propio rey Hammurabi manejaba el escalpelo, pero la tortura que los cirujanos causaban es inenarrable. Empero, el hombre se afanó desde antaño por aliviar el dolol Siglo XVIII fue el de la Ilustración o Siglo de las Luces, la ciencia emergió de la pereza de siglos pasados y este hombre ávido de conquistar el universo apeló al desarrollo de la química con fines más prácticos y utilitarios que el inútil empeño de fabricar oro que obcecó a los alquimistas; uno de sus logros cimeros quizás fue el descubrimiento del oxígeno por Joseph Priestley en 1774 (1).
En el inicio del siglo XIX, signado por la corriente del Romanticismo, se propició que la floreciente química hallase en el estudio de determinados fármacos aplicaciones prácticas insospechadas, mas no resolvió el problema del dolor pese a que el eterdietílico fue descubierto por Lulio, redescubierto por Paracelso y descrito por Valerio Cordus en 1540, recibió su nombre por Frobenius en el siglo XVIII y tuvo amplio empleo por los químicos, pero las frecuentes anestesias accidentales producidas en el laboratorio no despertaron gran interés (1,2).

En 1828 Hill Hickmann propuso ante la Academia de Medicina de París la posibilidad de emplear este producto con fines anestésicos, mas le fue denegada la autorización; en 1842 el cirujano norteamericano Crawford Williamson Long logró operar sin dolor previa aplicación del éter, suscitando con ello la desconfianza y el rechazo de sus coetáneos, y Horace Wells fracasó con el Oxido Nitroso debido a las imperfecciones técnicas y al escepticismo de sus colegas (2).

En horas de la mañana del 16 de Octubre de 1846, William Thomas Green Morton (1819-1868) procedió a anestesiar al paciente Gilbert Abbott al cual el cirujano John Collins Warren le resecó un tumor mandibular sin dolor, en el Massachusets General Hospital. Fue tal la trascendencia del hecho que el recinto se conserva intacto hasta nuestros días, como un monumento histórico al progreso de las ciencias médicas (2).

El avance científico de la anestesia ha transcurrido en espectacular avalancha hasta el día de hoy inclusive, con la introducción de técnicas y equipos que desde la simple jeringa o el laringoscopio de visión directa de Kirstein hasta las actuales bombas de infusión computadorizadas y la broncoscopía por fibra óptica, desde la máscara sencilla de Schimmelbush para la administración del éter a goteo hasta los tubos para ventilación unipulmonar o la máscara laríngea. Desde el absoluto desconocimiento de las complicaciones postanestésicas hasta la más meticulosa monitorización y prevención de los trastornos fisiológicos por medio de la pulsioximetría, capnografía, y métodos no invasivos por sistemas doppler, han convertido en ciencia el arte de administrar y controlar la anestesia, la analgesia postoperatoria y por tanto el control del dolor posquirúrgico (2).
Desde épocas muy remotas el hombre ha tratado de hacer prevención y control del dolor, en la actualidad muchas son las técnicas y métodos que se emplean para lograr este objetivo, de ahí que muchos son los profesionales de la medicina que día a día encaminan sus investigaciones a perfeccionar el tratamiento del dolor.

El dolor es una vivencia sensorial y afectiva desagradable asociada a lesión tisular real o potencial que se describe en términos de dicha lesión, se considera una respuesta neurofisiológica muy compleja. Aunque el dolor presenta básicamente un significado biológico orientado a la detección de alguna anomalía orgánica relacionada con el daño tisular, no siempre hay proporción entre la magnitud de la lesión y la intensidad del dolor  percibido.

Presenta, entonces, una gran variabilidad que va a estar determinada por una serie de circunstancias personales y del entorno familiar y sociocultural del sujeto, el estado psicológico (ansiedad, sugestión, depresión, etc.), las experiencias previas y el aprendizaje adquirido todo lo cual explica las diferencias con que es percibido el dolor (3).
El dolor postoperatorio es una variante de dolor agudo nociceptivo; produce experiencias desagradables sensoriales, perceptúales y emocionales que se asocian a respuestas  a nivel autonómico, psicológico, emocional y de conducta (3). 

Posiblemente el dolor postoperatorio sea el dolor que mejor se conoce, antes incluso de que un paciente se someta a una intervención, nosotros podemos saber con un grado de aproximación bastante elevado cuánto le va a doler al paciente, durante cuánto tiempo, etc. (4). Por estas razones tenemos que hacer todo lo posible por aplicar a cada paciente una técnica analgésica que le garantice  un alivio del dolor lo más cercano a la normalidad, pues el dolor posquirúrgico inadecuadamente tratado aumenta la morbimortalidad, prolonga la estancia hospitalaria y proyecta una imagen negativa del medio sanitario ante una población cada vez mejor informada y más exigente (4).

El 61 por ciento de las personas operadas aseguran sentir dolor al despertar de sus intervenciones quirúrgicas, de las cuales casi la mitad presenta un dolor intenso, según el último Estudio sobre el Dolor Posquirúrgico, realizado por la Sociedad Española del Dolor. Todavía hay muchos hospitales y muchas clínicas en los que la analgesia postoperatoria se hace muy mal y se mantiene la teoría de que como “te han operado te tiene que doler" (4,5).

Hasta hace unos años el tratamiento del dolor postoperatorio ha sido un gran olvido a pesar de disponer de conocimientos suficientes en la fisiopatología y en la transmisión e interrupción del dolor, y sobre los fármacos y la tecnología necesaria para su administración. Para subsanar esta situación creada por el hecho de ser un dolor secundario a la cirugía, así reconocido incluso por los pacientes, y por su temporalidad limitada a la duración de la curación de la intervención quirúrgica, se encauzó el interés de los anestesiólogos por el tratamiento de este tipo de dolor hacia la creación de las Unidades de Dolor Agudo (UDA) (6).

El dolor es el síntoma más frecuente durante el período postoperatorio. Varía su intensidad, dependiendo del tipo de cirugía realizada, del tiempo transcurrido después de ésta y del umbral de tolerancia personal del paciente, porque no todos reaccionamos igual frente a una misma situación dolorosa (6).

Toda intervención quirúrgica se acompaña de dolor postoperatorio como resultado de la estimulación de los nociceptores que están presentes en los tejidos corporales en especial de la piel según la profundidad de la incisión, el tiempo de la intervención quirúrgica y el tipo de operación a realizar (7).

El lugar donde se aplica la cirugía tiene un efecto profundo sobre el grado de dolor postoperatorio que un paciente puede sufrir. Las intervenciones quirúrgicas en el tórax y en el abdomen superior son más dolorosas que las operaciones en el abdomen bajo que, a su vez, son más dolorosas que operaciones periféricas en los miembros (8).
En la cirugía mayor, en especial la cirugía de tórax y abdomen, los resultados no siempre son satisfactorios por efecto de complicaciones muchas veces inesperadas. Las complicaciones cardiovasculares, pulmonares, tromboembólicas y gastrointestinales entre otras, aumentan la morbilidad, los tiempos de hospitalización y los costos de la cirugía (8).

La cirugía y en particular la cirugía abdominal y toráxica, alteran la función pulmonar en el postoperatorio y aumentan la morbilidad de los pacientes con disfunción broncopulmonar previa. La disminución de la capacidad residual funcional (CRF), por disminución de la actividad frénica y por el aumento del tono de los músculos intercostales y abdominales como consecuencia del dolor y de reflejos espinales, es la alteración fisiológica más importante de éste periodo (8).

La respuesta neurohormonal de la cirugía se caracteriza por la activación del Sistema Simpático y la liberación de hormonas como la ADH, Cortizol, Catecolaminas, Renina-angiotensina-aldosterona y Vasopresina las cuales además de estimular el sistema cardiovascular, favorecen el catabolismo proteico, la hiperglicemia, la inmunosupresión y alteran la función renal (8,9).  

De ahí la importancia que para el tratamiento del dolor, tiene no sólo la aplicación de una buena terapéutica farmacológica, sino la elección de una estrategia adecuada dirigida a modificar ciertos aspectos relacionados con la actitud del paciente ante el dolor (9).  
Hay maneras de evitar el dolor severo después de una operación.  Aprender a controlar el dolor puede ayudar a tener menos molestias mientras los pacientes sanan, y a sanar más rápidamente. Al sentir menos dolor, comienzan a moverse y recuperar las fuerzas más rápidamente.
También podemos mejorar los resultados de la operación, ya que las personas que sienten menos dolor parecen recuperarse mejor después de una cirugía.
Tanto los tratamientos en los que se usan medicinas como los que no las usan ayudan a prevenir y controlar el dolor eficazmente. Es importante conocer los métodos más comunes para controlar el dolor para poder decidir  cuáles métodos son los mejores en cada caso. La cooperación e interacción del paciente es muy importante, ya que es la única persona que sabe cuánto dolor siente (10).

Muchas son las técnicas analgésicas que se pueden utilizar en el postoperatorio de una intervención quirúrgica de urgencia, las que pueden ir desde las más inocuas hasta las más invasivas, pues en este caso se trata de un paciente que nos llega extremadamente ansioso, estresado, descompensado de sus patologías de base, si las tiene, y sin ninguna preparación psicológica como para ser intervenido quirúrgicamente. Por estas razones los anestesiólogos debemos estar en la primera línea de combate ante el enemigo más temido de una adecuada recuperación posquirúrgica: “El Dolor” y buscar la forma y la vía más adecuada de tratarlo pues está demostrado que un control adecuado del dolor postoperatorio mejora los procesos de curación y reduce el tiempo de hospitalización de los pacientes, además de disminuir la morbilidad asociada a las intervenciones quirúrgicas (11).

Dentro de las técnicas de analgesia preventiva para tratar el dolor postoperatorio, está incluido el uso de drogas analgésicas antiinflamatorias no esteroideas convencionales, y recientemente algunos de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (12).
Las drogas Antiinflamatorias no Esteroides (AINES) son importantes en el manejo del dolor agudo leve y moderado. Se utilizan junto a paracetamol, bloqueos regionales y opioides. Los AINES inhiben la síntesis de prostaglandinas a nivel periférico (tisular), inhibiendo la enzima ciclooxigenasa la cual es necesaria para la conversión de ácido araquidónico en prostaglandinas.

Sus efectos son dosis dependientes, son buenos analgésicos y antipiréticos a bajas dosis y tienen un gran efecto antiinflamatorio a dosis mayores. Los AINES inhiben la quimiotaxis y fagocitosis, afectan la activación de los neutrófilos etc (13).
La dipirona es un analgésico controvertido, en algunos países es el analgésico de primera línea más utilizado, mientras que en otros no está comercializado o se a retirado por su relación con discrasias sanguíneas (12). Se discute el uso de la dipirona  como un analgésico. Su uso más frecuente es para tratar el dolor postoperatorio, el dolor tipo cólico, el dolor en el cáncer y en la migraña y en muchos países como en Rusia, España, Brasil y en muchas partes de Sudamérica y África es el analgésico no derivado del opio, de primera línea, más popular. En otros países ha sido prohibido (ejemplo: Estado Unidos y El Reino Unido) porque su uso se asocia al desarrollo de discrasias sanguíneas potencialmente mortales como la agranulocitosis (14).

La dosis única de dipirona parece tener eficacia similar al Ibuprofeno, 400 mg, y otros analgésicos usados frecuentemente en el tratamiento del dolor postoperatorio de moderado a intenso (14).  
Según los datos del último estudio sobre el estado del dolor en España realizado en 2003, el 31 por ciento de los pacientes padece grandes dolores cuando despierta de la intervención y ese mismo dolor se mantiene una hora después de la cirugía. A las tres horas, la medida más alta de la escala del dolor permanece en el 23 por ciento de los casos y desciende al 20 por ciento a las seis horas de la operación. Incluso en el momento del alta hospitalaria, el estudio mostró que un 2,7 por ciento de los operados abandona el hospital con grandes dolores que seguramente nadie controla (15).
Actualmente la incidencia de dolor postoperatorio sigue siendo elevada situándose entre el 46 y 53% y se sigue tratando de forma inadecuada debido entre otras causas a un deficiente uso de analgésicos (16).

En nuestro trabajo pretendemos conocer la respuesta que tienen estos pacientes a la dosis administrada de dipirona endovenosa, pues son muchos los estudios que evidencian buenos resultados al respecto, además siempre tenemos que contar con alternativas terapéuticas para disminuir el consumo de opiáceos en pacientes que perfectamente pueden resolver su situación con otros analgésicos menos potentes, con menos efectos adversos y menos costosos. Por esta razón la Sociedad Española del Dolor ha propuesto incluir dentro de los protocolos de investigación, al respecto, pautas de analgesia basada en la combinación de fármacos que sean eficaces y  provoquen menos efectos adversos (17).

A pesar de todos los avances en el campo de la farmacología y las nuevas técnicas para el alivio del dolor, éste continúa siendo un problema para todos los que necesitan de nuestra atención. Hay una gran falta de información sobre la importancia del dolor que experimenta el paciente y su repercusión sobre los distintos sistemas del organismo, desde los estudiantes de medicina, enfermería hasta médicos en general. La población continúa  con la errónea creencia que es normal padecer de dolor en determinadas circunstancias (17, 18,19).
Por estas razones es tarea de los anestesiólogos enfrentarnos día a día a la prevención y/o tratamiento del dolor, para que los pacientes se operen y vivan sin él, es por ello que intentamos realizar una revisión lo más amplia posible acerca de cómo poder recurrir a métodos alternativos para el alivio del dolor, la aplicación de estos por el personal entrenado, con el fin de brindar una mejor calidad de vida a nuestros pacientes que sufren por una u otra causa de dolor. 

Teniendo en cuenta toda ésta problemática nos planteamos el siguiente problema científico:
¿Cuál sería el comportamiento de la analgesia postoperatoria con dipirona en los pacientes operados en la Clínica Los Helechos en el periodo comprendido desde Septiembre 2005 hasta julio 2006?