Beneficios de la terapia cognitivo conductual

Introducción y objetivos

El trastorno de somatización es una alteración crónica, costosa, debilitante y refractaria al tratamiento. Se caracteriza por síntomas físicos múltiples e inexplicables que provocan discapacidad y malestar. Los pacientes buscan tratamientos médicos y se someten a procedimientos diagnósticos y terapéuticos caros, lo cual determina una utilización 6 a 14 veces superior de los recursos de salud en comparación con lo observado en la población general. Al costo directo se suma el costo indirecto relacionado con la disminución de la productividad laboral.

No existen tratamientos que deriven en un beneficio clínico significativo. Hasta el momento, la consultoría psiquiátrica fue la intervención más eficaz para los pacientes con trastorno de somatización. Consiste en el envío de una carta a los profesionales de la atención primaria para recomendar la evaluación regular de estos pacientes y limitar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos adicionales.

Los autores crearon una terapia cognitivo conductual psicosocial para los pacientes con trastorno de somatización centrada en el manejo del estrés, la regulación de la actividad, la conciencia emocional, la reestructuración cognitiva y la comunicación interpersonal. Se propuso que esta terapia disminuye los síntomas y la utilización de los servicios de salud en mayor medida que la atención médica actual del trastorno.

Pacientes y métodos

El presente estudio fue aleatorizado y controlado. Los pacientes con diagnóstico de trastorno de somatización recibieron terapia cognitivo conductual y consultoría psiquiátrica o consultoría psiquiátrica sola. En ambos casos, la atención médica habitual fue potenciada mediante el envío de una carta de consultoría psiquiátrica a los profesionales de la atención primaria. En consecuencia, sólo se detectaron los beneficios de la terapia cognitivo conductual que superaban los de la consultoría psiquiátrica. Se incluyeron hombres y mujeres de 18 a 70 años con diagnóstico de trastorno de somatización moderado o grave según el puntaje de la Clinical Global Impression for Somatization Disorder (CGI-SD).

La terapia cognitivo conductual se llevó a cabo en 10 sesiones. Los objetivos fueron disminuir la activación fisiológica mediante técnicas de relajación, estimular la regulación de las actividades, aumentar la conciencia de las emociones, modificar las creencias disfuncionales, estimular la comunicación de los sentimientos y pensamientos y disminuir el reforzamiento de las conductas relacionadas con la enfermedad.

La detección sistemática se llevó a cabo mediante la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID). Los resultados del tratamiento se estimaron mediante la CGI-SD. Secundariamente se evaluó la apreciación del paciente sobre su funcionamiento físico y de la gravedad de los síntomas somáticos. El funcionamiento físico se evaluó con el Medical Outcomes Study 36 Item Short Form Health Survey. Los síntomas somáticos referidos por los pacientes se midieron con el Somatic Symptom Diary. La gravedad de los síntomas se estimó mediante la Severity of Somatic Symptoms Scale. La utilización de los servicios de salud se valoró mediante la evaluación de los antecedentes médicos de los pacientes. También se consideraron las expectativas de éstos respecto de la mejoría sintomática.

Resultados

En total se incluyeron 84 individuos, de los cuales 43 recibieron terapia cognitivo conductual combinada con consultoría psiquiátrica y 41, consultoría psiquiátrica sola. El índice de abandonos en ambos grupos fue bajo, sin diferencias entre ellos. No se observaron diferencias significativas en las características iniciales de los grupos. La mayoría de los participantes eran mujeres de mediana edad que habían sufrido síntomas físicos inexplicables durante un promedio de 25 años. De acuerdo con los análisis realizados, se observó una interacción significativa entre el tiempo transcurrido y el tratamiento aplicado. Los participantes que recibieron terapia cognitivo conductual combinada con consultoría psiquiátrica presentaron una disminución significativamente superior del puntaje de la CGI-SD en comparación con los tratados con consultoría psiquiátrica sola. Esta superioridad se mantuvo a los 3 y 15 meses.

Respecto del puntaje del Medical Outcomes Study 36 Item Short Form Health Survey, los participantes que recibieron terapia combinada mejoraron en forma significativa en comparación con el grupo restante. Asimismo, ese grupo presentó una disminución de la gravedad de los síntomas somáticos en relación con el tratado con consultoría psiquiátrica sola. De acuerdo con la clasificación efectuada por un evaluador independiente, una cantidad significativamente superior de pacientes tratados con terapia cognitivo conductual combinada con consultoría psiquiátrica obtuvo mejorías importantes en comparación con el otro grupo.

Según los registros médicos de los participantes, no se observaron diferencias demográficas o clínicas entre ambos grupos al comienzo del estudio. Hubo una reducción significativa de los costos de atención de los pacientes tratados con terapia combinada, en especial respecto de la cantidad de consultas médicas. En cambio, no se detectaron diferencias importantes en cuanto a la cantidad de procedimientos diagnósticos efectuados luego de la fase de tratamiento del presente estudio. Las expectativas de mejoría sintomática no difirieron significativamente entre ambos grupos.