Se estudian tres regímenes de insulina diferentes | 05 DIC 07

El tratamiento con insulina asociada a hipoglucemientes orales en diabetes 2

El agregado de insulina puede mejorar los niveles de hemoglobina glicosilada en diabéticos tipo 2.
Autor/a: Dres. Rury R. Holman, Kerensa I. Thorne, Andrew J. Farmer, Melanie J. Davies, Joanne F. Keenan, B.A. Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. NEJM Vol. 357: 1716-1730, Nro 17, Oct 2007
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad progresiva en la cual, con el tiempo, la hemoglobina glicosilada asciende inexorablemente y la función de las células beta declina. El mantenimiento de los niveles normales de glucemia reduce el riesgo de complicaciones diabéticas pero es difícil lograrlo, a pesar de la administración de dosis cada vez mayores de antidiabéticos orales, como la metformina, las sulfonilureas y las tiazolidinodionas. Al final, la mayoría de los pacientes requiere insulina, la cual suele agregarse cuando los antidiabéticos orales no logran el control glucémico adecuado. El agregado de insulina puede provocar una mejoría clínica importante de los niveles de hemoglobina glicosilada. Sin embargo, muchos pacientes no llegan a modificar los niveles de hemoglobina glicosilada con los regímenes insulínicos convencionales, y a menudo aparecen problemas como la hipoglucemia y la ganancia de peso. A gran escala, falta comparar en forma directa los diversos regímenes con análogos de la insulina combinados con antidiabéticos orales. 

El Target in Type 2 Diabetes (4-T) es un estudio clínico controlado, multicéntrico, de 3 años de duración. Los autores informan los resultados obtenidos al final del primer año, producto de comparar la eficacia y la seguridad del agregado de las insulinas análogas bifásica, prandial o basal para el tratamiento de los pacientes con diabetes 2 que no consiguen un control óptimo de la glucemia con las dosis máximas toleradas de metfromina y sulfonilurea. 

Métodos

Se estudiaron 708 pacientes con un nivel de hemoglobina glicosilada subóptimo (7-10%) que recibieron las dosis máximas toleradas de metformina y sulfonilurea y pasaron a recibir insulina aspartato bifásica diariamente, insulina aspartato prandial 3 veces por día o insulina determir basal, una vez por día (2 veces, si era necesario). Al cabo de 1 año se determinaron el nivel de hemoglobina glicosilada, la proporción de pacientes con un nivel de hemoglobina glicosilada de 6,5% o menos, la tasa de hipoglucemias y la ganancia de peso.

Resultados

Al año, los niveles medios de hemoglobina glicosilada fueron similares a los del grupo bifásico (7,3%) y del grupo prandial (7,2%), pero superior al del grupo basal (7,6%). Las proporciones respectivas de pacientes con un nivel de hemoglobina glicosilada de 6,5% o menos fueron 17%, 23,9% y, 8,1 %; la media de episodios de hipoglucemia por paciente y por año fueron 5,7, 12,0 y, 2,0; las ganancias de peso medias respectivas fueron 4,7 kg; 5,7 kg y, 1.9 kg. Las tasas de episodios adversos fueron similares en los 3 grupos. 

Comentarios

Al finalizar el primer año del estudio, la primera fase del 4-T de 3 años mostró que los tres regímenes insulínicos que fueron combinados con metformina y sulfonilurea en pacientes con diabetes 2 se asociaron con reducciones clínicamente importantes y sostenibles de los niveles de hemoglobina glicosilada. Sin embargo, los niveles más convenientes fueron alcanzados en pocos pacientes (16% con niveles ≥ 6,5& y 39%, con niveles ≥ 7%). El descenso de la hemoglobina glicosilada fue similar con ambos regímenes, bifásico y prandial, y mayor en el grupo con el régimen basal (8,5%), aunque las diferencias no fueron significativas. El descenso de la glucosa se alcanzó a expensas de ganancia de peso y mayor riesgo de hipoglucemia, en particular con los regímenes bifásico y prandial. La insulina prandial descendió la hemoglobina glicosilada en la misma medida que la insulina bifásica pero provocó el doble de episodios de hipoblucemia y una ganancia de peso del 21%. Esta información podría ayudar a los médicos a elegir un régimen adaptado a cada paciente.

Este trabajo comparó tres diferentes regímenes de iniciación de insulina, incluyendo un régimen prandial, el cual es muy común en algunos países y está avalado por evidencia surgida de la investigación. Por otra parte, el trabajo tiene 3 años de duración, mientras que estudios similares han sido de duración más corta. Los resultados a corto plazo pueden ser transitorios y erróneos, como se vio en el estudio LANMET (que comparó insulina glargina más metformina con Hadedorn [NPH] más metformina), en el cual la tasa de hipoglucemia hallada a los 12 meses no se repitió a los 36 meses.

En el presente estudio, el inicio de las dosis de insulina específica para cada paciente y algoritmo derivado no se asoció con hipoglucemia importante. “En nuestro estudio, los tres regímenes que utilizaron solo insulina mostraron una capacidad limitada para alcanzar los niveles deseados de hemoglobina glicosilada, aunque los resultados en el grupo bifásico fueron similares a los de otros estudios.” La adherencia a las dosis de insulina recomendadas fue uniformemente buena para todos los regímenes, pero el algoritmo utilizado en nuestro estudio no aumentó las dosis de insulina cuando apareció la hipoglucemia (grado 2 o más). Sin embargo, las dosis de insulina se siguieron aumentando durante el año, acompañadas por ganancia de peso pero sin aumento de las tasas de hipoglucemia y los niveles de hemoglobina glicosilada.

 

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