Manejo de la ginecomastia
Introducción
La ginecomastia es una proliferación benigna del componente glandular de la mama masculina y es causada por un aumento en la tasa de la actividad estrogénica y androgénica [1]. Puede ser uni o bilateral y consiste en un masa palpable de tejido con un diámetro de al menos 0,5 cm, usualmente presente como un disco de tejido por debajo del pezón. La ginecomastia se asocia comúnmente con dolor de mama, con un rango de intensidad desde una leve molestia a un dolor constante y tensión.
La ginecomastia es común. En dos series de casos, el tejido mamario palpable fue detectado en un examen físico en el 36% de hombros adultos jóvenes sanos, 57% de hombres mayores sanos y más del 70% de los ancianos hospitalizados [2,3]. En estudios de autopsia su prevalencia ha sido tan alta como el 55% [4].
En general, la ginecomastia puede ser observada en 3 picos durante la vida [5]:
1) El período neonatal: 60-90% de los infantes tienen ginecomastia transitoria debido a la transferencia transplacentaria de estrógenos maternos.
2) Pubertad: 48-64% de los muchachos en la pubertad tienen ginecomastia. Usualmente el pico de inicio es entre los 13 y 14 años, seguido de una declinación en los años siguientes de la adolescencia.
3) Tardío: la prevalencia más alta de ginecomastia se ve entre hombres de 50-80 años.
Condiciones asociadas con la ginecomastia
Teniendo en cuenta la alta prevalencia de la ginecomastia, no es sorprendente que pueda coexistir con un número de diferentes desórdenes sin que exista una clara relación causal.
La mayoría de los hombres que presentan ginecomastia tendrán una ginecomastia idiopática (aproximadamente el 25%); ginecomastia persistente debida a la pubertad (aproximadamente 25%) o ginecomastia secundaria a drogas (aproximadamente 20%). Los tumores testiculares son vistos en cerca del 3% de los hombres que consultan por esta afección [1,5].
En la Tabla 1 se resumen las asociaciones bien documentadas, mientras que en la Tabla 2 se enlistan las drogas que han sido relacionadas con la ginecomastia [1].
· TABLA 1: condiciones asociadas con la ginecomastia [1]
| Fisiológicas Neonatal Puberal Involucional |
| Patológicas Neoplasias Insuficiencia gonadal primaria Hipogonadismo secundario Defectos enzimáticos de la producción de testosterona Síndrome de insensibilidad androgénica Hermafroditismo verdadero Enfermedad hepática Caquexia Enfermedad renal y diálisis Hipertiroidismo Drogas Idiopática |
· TABLA 2: drogas que causan ginecomastia [1,5]
|
Droga |
Mecanismo |
| Amiodarona | Desconocido |
| Bloqueantes de los canales de calcio (diltiazen, verapamilo, nifedipina) |
Desconocido |
| Agentes sobre el sistema nervioso central (anfetaminas, diazepam, metildopa, reserpina, antidepresivos tricíclicos) |
Desconocido |
| Cimetidina | Antagonismo receptor androgénico |
| Agentes citotóxicos (agentes alquilantes, vincristina, nitrosoureas, methotrexate) |
Hipogonadismo primario por daño a las células de Leydig |
| Flutamida | Antagonismo receptor androgénico |
| Hormonas Andrógenos Estrógenos Gonadotrofina coriónica humana |
Aromatización a estrógenos Estimulación directa de la mama Estimulación de la secreción estrogénica testicular |
| Isoniacida | Desconocido |
| Ketoconazol; metronidazol | Inhibición de la secreción estrogénica |
| Marihuana | Antagonismo receptor androgénico |
| Penicilamina | Desconocido |
| Fenotiazinas | Aumento de la prolactina sérica |
| Espironolactona | Antagonismo receptor androgénico |
| Teofilina | Desconocido |
Patogénesis
Los estrógenos estimulan el tejido mamario y los andrógenos antagonizan estos efectos, por lo tanto, la ginecomastia ha sido consideradaza como el resultado de un desbalance entre estas hormonas [6,7]. Durante la pubertad un desbalance relativo entre los niveles séricos de andrógeno y estrógeno puede resultar en ginecomastia. Las alteraciones en la tasa de estrógenos y andrógenos (Tabla 3) han sido halladas en pacientes con ginecomastia en relación con medicamentos (Tabla 2), neoplasias adrenales y testiculares, síndrome de Klinefelter, tirotoxicosis, cirrosis, hipogonadismo primario, desnutrición y senectud (Tabla 1).
· TABLA 3: Mecanismos fisiopatológicos que conducen a la ginecomastia
| Aumento de los estrógenos libres Secreción directa (de testículos/adrenales/placenta) Aromatización extraglandular de precursores Disminución del metabolismo Administración exógena |
| Disminución de los andrógenos libres endógenos Secreción disminuida Metabolismo aumentado Vinculación aumentada con la globulina vinculante a la hormona sexual |
| Defectos en receptor androgénico |
| Sensibilidad aumentada del tejido mamario ? |
Hallazgos clínicos y evaluación
La pseudoginecomastia (mama adiposa) es común en los hombres obesos y debe ser diferenciada de la ginecomastia. En la verdadera ginecomastia hay usualmente un botón o tejido subareolar firme o, menos comúnmente, una colección más difusa de tejido fibro-glandular que se asemeja al de la mama femenina [8]. Aunque frecuentemente bilateral y simétrica, la ginecomastia de cualquier origen puede ser unilateral o asimétrica [4].
En términos de síntomas, la ginecomastia es a menudo asintomática y usualmente un hallazgo incidental en un examen clínico de rutina. No obstante, el dolor y el aumento de sensibilidad pueden estar presentes, especialmente si existe una corta evolución de la afección.
El cáncer de mama es responsable del 0,2% de todas las enfermedades malignas en el hombre y generalmente se presenta como una masa unilateral firme, frecuentemente excéntrica más que centrada, por debajo de la areola. La depresión en la piel, retracción del pezón, derrame por el pezón y linfadenopatía axilar pueden también hallarse [8].
Los hombres con una ginecomastia incidental, asintomática no deberían ser sometidos a una evaluación endocrinológica exhaustiva [5]. Las mamas, sin embargo, deberían ser examinadas en detalle para descartar la posibilidad de un cáncer. Los hombres con un agrandamiento mamario de reciente comienzo o que presentan mastodinia requieren una evaluación más detallada para buscar una posible causa subyacente, incluyendo los tumores testiculares (Tabla 4 y Esquema 1).
· TABLA 4: Evaluación diagnóstica de la ginecomastia
| Antecedentes . Duración . Síntomas asociados (por ej., dolor) . Historia de drogas (prescripción, recreacional) . Funcionalismo sexual . Cambios de peso Síntomas de hipertiroidismo |
|
Examen físico |
|
Pruebas de laboratorio |
| Imágenes . Ecografía testicular . Tomografía computada abdominal (para las adrenales) . Resonancia magnética nuclear cerebral (para ver la silla turca) . Si hay sospecha de malignidad . Mamografía . Biopsia aspirativa con aguja fina/excisional |
Comentarios
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