Metaanálisis: tratamiento antitrombótico preventivo | 01 AGO 07

Accidente cerebrovascular y fibrilación auricular no valvular

El uso cauteloso del tratamiento antitrombótico reduce notablemente el accidente cerebrovascular en la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular.
Autor/a: Dres. Robert G. Hart, Lesly A. Pearce, Maria I. Aguilar Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna Ann Intern Med. 2007;146:857-867
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

La fibrilación auricular (FA) no valvular es una causa importante de accidente cerebrovascular (ACV) cuya incidencia puede ser reducida mediante la profilaxis antitrombótica. Este metaanálisis incluyó aproximadamente 10.000 pacientes, participantes de 16 investigaciones clínicas que estudiaron la prevención del ACV mediante la acción de agentes antitrombóticos. Desde entonces, se han publicado 13 trabajos aleatorizados más que incluyeron otros 18.140 pacientes con FA no valvular.

A veces es difícil interpretar los resultados de cada trabajo relativamente pequeño. Teniendo en cuenta este concepto, los autores consideraron más útil hacer un metaanálisis para evaluar la totalidad de la evidencia. Este metaanálisis se presenta actualizado por la incorporación de estudios aleatorizados nuevos, los que permiten ampliar las observaciones realizadas sobre eficacia y seguridad del tratamiento antitrombótico para prevenir el ACV en pacientes con FA.

Objetivo: Caracterizar la eficacia y la seguridad de los agentes antitrombóticos en la prevención del ACV en pacientes con FA, agregando 13 estudios aleatorizados recientes a un metaanálisis previo.

Métodos

Mediante una búsqueda en la bibliografía del Cochrane Stroke Group se identificaron los estudios aleatorizados realizados desde 1966 hasta marzo de 2007, sin excepciones de lenguaje.

Se eligieron todos los trabajos aleatorizados publicados con un seguimiento medio de 3 meses o más que probaron agentes antitrombóticos en pacientes con FA no valvular (N. del T: en el original figuran tablas que identifican los estudios por sus autores y los agentes antitrombóticos utilizados y sus dosis).

Dos de los autores extrajeron información en forma independiente, teniendo en cuenta las intervenciones, los participantes y el desarrollo de ACV isquémico o hemorrágico, sangrado extracraneano y muerte.

Los datos utilizados se pueden sintetizar de la siguiente manera: se eligieron 29 trabajos en los que se incluyeron 28.044 participantes, con una edad y un seguimiento promedios de 71 años y 1,5 años, respectivamente.

Resultados

En comparación con los controles, las dosis ajustadas de warfarina (6 estudios; 2.900 participantes) y los agentes antiagregantes plaquetarios (8 estudios; 4.876 participantes) redujeron el ACV en un 64% y 22%, respectivamente. Las dosis ajustadas de warfarina fueron mucho más eficaces que los agentes antiagregantes plaquetarios (reducción del riesgo relativo, 39% [32 a 52%]; 12,963 participantes). Otras comparaciones aleatorias no llegaron a conclusiones satisfactorias. El aumento absoluto de hemorragia intracraneana fue pequeño (£ 0,3% por año), según los datos surgidos del metaanálisis.

Comentarios

Los estudios clínicos aleatorizados que se analizaron en este metaanálisis incluyeron más de 28.000 pacientes y han establecido una base de evidencias importante que avala el tratamiento antitrombótico para la mayoría de los pacientes con FA. Los resultados de cada trabajo pueden ser difíciles de generalizar, pero el metaanálisis de todos los trabajos aleatorizados permite arribar a conclusiones firmes. Los autores informan que confirmaron los principales hallazgos de un metaanálisis previo por ellos realizado con la inclusión de 16 estudios aleatorizados, pero sostienen haber mejorado la precisión del cálculo de los beneficios y riesgos por haber incorporado otros 13 trabajos y más del doble del número total de participantes y de ACV.

La evidencia nueva más importantes incluye comparaciones de dosis ajustadas de warfarina con la combinación de clopidogrel más aspirina (1 trabajo con 6.706 pacientes) y un estimado más preciso del tratamiento anticoagulante comparado con todas las terapias antiagregantes plaquetarias (6 trabajos adicionales con 8.911 pacientes).

La importante disminución del riesgo relativo de ACV con las dosis ajustadas de warfarina coincide en todos los subgrupos de pacientes, en una amplia gama de riesgos absolutos de ACV. La RIN (Ratio Normalizad Internacional) alcanzada en los trabajos aleatorizados osciló entre 2,0 y 2,9. Las comparaciones aleatorias directas de las diferentes dosificaciones de warfarina son limitadas. En la prevención primaria, las RIN entre 2,0 y 2,5 logran reducciones importantes del riesgo relativo de ACV, mientras que en los pacientes ancianos con FA y RIN de 3,5 o menos, el aumento absoluto de la hemorragia intracerebral durante el tratamiento anticoagulante sigue siendo relativamente pequeño.

El mejor cálculo general de la reducción del ACV por el tratamiento antiagregante plaquetario en los pacientes con FA se aproxima al 20%, pero esta cifra coincide menos con los resultados de los estudios que con lo observado con las dosis ajustadas de warfarina. Un análisis reciente que utilizó un método nuevo de tratamiento mixto y que incluyó 19 estudios, informó un estimado más elevado de la eficacia de la aspirina (reducción del resigo, 36%). La aspirina parece tener un efecto mayor sobre los ACV no discapacitantes y no cardioembólicos que sobre los infartos cardioembólicos. Los datos disponibles no permiten aclarar si los agentes antiplaquetarios específicos y sus combinaciones son más o menos eficaces en los pacientes con FA. No hay evidencia a favor de una dosis de aspirina o de otra.

 

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