Impacto en la sobrevida a largo plazo luego de la cirugía por cáncer esofágico

En este estudio, los autores investigaron 2 hipótesis en relación con la cirugía del cáncer esofágico y como la puede afectar el volumen del hospital: 1) sobrevida a largo plazo y 2) mortalidad a corto plazo. La localización anatómica del esófago explica porqué la esofagectomía por cáncer de esófago es uno de los procedimientos quirúrgicos más demandantes y traumáticos llevados a cabo en la cirugía general.

La operación a menudo involucra una cirugía combinada extensiva del cuello, tórax y abdomen y la mortalidad postoperatoria intrahospitalaria es considerable [1-5]. No obstante, la esofagectomía sigue siendo el único tratamiento curativo establecido para los pacientes con cáncer de esófago resecable [1,2]. El pronóstico asociado con este cáncer es peor que el asociado con la mayoría de las enfermedades malignas, con una tasa global de sobrevida a 5 años de menos del 10% en las sociedades occidentales [6]. Debido a que el estadio del tumor es a menudo avanzado cuando se confirma por primera vez el diagnóstico, pocos pacientes son elegibles para tratamiento con intento curativo [7].

Además, aún después de una resección esofágica exitosa, menos del 40% de los pacientes están curados [1,2,4]. Es alentador que la sobrevida basada en población, a corto y largo plazo, haya mejorado considerablemente en los recientes años [8]. Esta mejora probablemente se explica por desarrollos en la evaluación del riesgo preoperatorio y mejora en los cuidados postoperatorios [8]. En relación con el grupo de pacientes estimados adecuados para la cirugía, ha habido mucho debate sobre si la especialización y el volumen quirúrgico del hospital pueden mejorar los resultados. Estudios basados en población [9-17] han evaluado el efecto del volumen hospitalario y el de cada cirujano, anualmente, sobre los resultados de la cirugía mayor por cáncer y han consistentemente demostrado una menor mortalidad postoperatoria a corto plazo y complicaciones asociadas, con un volumen hospitalario y del cirujano más alto.

Este efecto parece ser particularmente marcado después de la esofagectomía [10,13,14]. Según el conocimiento de los autores, solamente 2 estudios [18,19] han hecho el intento de investigar el pronóstico a largo plazo después de la esofagectomía en relación con el volumen quirúrgico y los resultados han sido conflictivos. Por lo tanto, el efecto potencial del volumen hospitalario sobre la sobrevida a largo plazo después de cirugía por cáncer esofágico, una cuestión de obvia relevancia clínica, sigue siendo incierto. Por consiguiente, los autores realizaron un estudio a lo largo del país, en Suecia, con el objetivo de investigar el efecto basado en población del volumen hospitalario sobre la sobrevida a largo plazo después de cirugía por cáncer esofágico con criterio curativo, así como compararlo con el efecto de la biología tumoral. Hipotetizaron que la mejora de la sobrevida observada en los últimos años en Suecia puede ser atribuible al aumento en la centralización de esta cirugía [8].

Métodos

Diseño
El diseño de este estudio basado en población que abarcó toda Suecia ha sido descrito en detalle en otra parte [8]. De manera resumida, todos los residentes de Suecia a los que se les diagnosticó un cáncer de esófago y que fueron tratados con esofagectomía entre el 1 de enero de 1987 y el 31 de diciembre de 2000, fueron incluidos. Los pacientes fueron identificados enlazando el registro nacional de cáncer con el registro de pacientes internados, utilizando el número nacional de registro de los pacientes, un número único de identificación de 10 dígitos asignado a cada residente de Suecia. Sólo los adenocarcinomas y carcinomas de células escamosas primarios del esófago fueron incluidos. Mediante la información recolectada del registro de internaciones se investigaron los datos relacionados con el hospital, tipo y fecha de la cirugía y cualquier enfermedad concurrente. La comorbilidad fue definida como cualquier enfermedad tratada intrahospitalariamente que el paciente podía haber experimentado antes de la cirugía o al momento de la misma. Debido a que el registro de internaciones tuvo una cobertura nacional completa desde el 1 de enero de 1987, esa fecha fue elegida para el comienzo del estudio. La información sobre el tratamiento oncológico preoperatorio y las características del tumor (estadio, tipo histopatológico y sitio específico dentro del esófago) se recolectó a través de un escrutinio de los registros histopatológicos.

El estadio tumoral fue determinado por un revisor (I.R) ciego al conocimiento del tiempo de sobrevida del paciente y a los pacientes internados tratados con esofagectomía solamente (esto es, sin tratamiento oncológico preoperatorio). Esta clasificación fue conducida de acuerdo con las recomendaciones de la Union Internationale Contre le Cancer, Sixth Edition. La información relacionada con el estadio del tumor antes del tratamiento oncológico preoperatorio no estuvo disponible. El seguimiento de todos los miembros de la cohorte fue posible mediante enlaces con los registros nacionales de defunción, emigración y población total. Los pacientes fueron seguidos desde la fecha de la cirugía hasta su muerte, emigración o finalización del período de estudio (18 de octubre de 2004), lo que ocurriera primero. La completitud y calidad de los datos recolectados en los registros usados fue alta [21,21]. El abordaje quirúrgico más frecuente fue la resección esofágica transtorácica con la confección de un tubo gástrico como sustituto del esófago con anastomosis intratorácica [8]. El comité de ética del Karolinska University Hospital, Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia, aprobó el estudio.

Análisis estadístico
Los hospitales en donde se realiza cirugía del cáncer esofágico fueron divididos en 2 categorías predefinidas, basado en el número anual de esofagectomías realizadas. Los hospitales de bajo volumen (HBV) fueron definidos como aquellos que realizaron menos de 10 resecciones esofágicas anualmente durante el período de estudio de 14 años, desde 1987 hasta 2000 y los hospitales de alto volumen (HAV) los que efectuaron más de 10 esofagectomías por año en dicho período. La medición de los resultados fue la sobrevida. La sobrevida observada fue evaluada como de corto plazo, definida como aquella hasta los 30 días de la cirugía, y de largo plazo, definida como la de hasta 1, 3 y 5 años después de la cirugía. Se prefirió a definición de 30 días de sobrevida a corto plazo sobre la mortalidad intrahospitalaria porque se la consideró menos susceptible de políticas diferentes de egreso y de inigualdades en relación con la disponibilidad de facilidades de cuidado intermedio adecuadas para el diseño del estudio basado en población. Además, se mensuraron las tasas de sobrevida específicas para el estadio tumoral entre los pacientes tratados con esofagectomía sin tratamiento oncológico preoperatorio en las 2 categorías de volumen hospitalario.

Las tasas de sobrevida fueron estimadas usando el método de Kaplan-Meier y las curvas de sobrevida fueron comparadas mediante el log rank test. Un modelo del método de regresión de riesgos proporcionales de Cox fue usado para calcular las tasas de riesgos (TR) con intervalo de confianza (IC) de 95% para las diferencias estimadas en la sobrevida entre los pacientes tratados con esofagectomía en HAV y HBV. El modelo básico incluyó ajustes por sexo y edad categorizados en 4 grupos (< 55, 55-65, 66-75 y > 75 años). El modelo ajustado incluyó ajustes por sexo, edad, tratamiento oncológico preoperatorio (si o no), comorbilidad (caracterizada en 3 grupos: sin enfermedad concurrente,1 y > 1), período calendario (categorizado en 3 períodos: 1987-1991, 1992-1996 y 1997-2000), sitio del tumor (categorizado en 4 sitios: esófago alto, medio, bajo e indefinido) y tipo tumoral (categorizado en 3 tipos: adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas y cáncer en el que la distinción entre esos tipos histológicos fue incierta). En el modelo ajustado que también incluyó el estadio del tumor, esta variable fue categorizada en 5 estadios (I, II, III, IV e indefinido). Todos los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa SAS, versión 8.2 (SAS Institute, Cary, NC) y el procedimiento SAS PHREG fue empleado para el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox.

Resultados

Características de los pacientes y del tumor
Durante el período de estudio, se identificaron 4.904 pacientes con cáncer esofágico en el Swedish Cancer Register. Entre ellos, los 1.199 pacientes (24.4%) tratados con esofagectomía constituyeron la cohorte del estudio. Se recibieron los reportes de anatomía patológica de las piezas de resección quirúrgica de 1.135 (95%) de los pacientes en estudio. Entre los 53 hospitales que brindaron datos sobre las esofagectomías, 2 fueron clasificados como HAV. Algunas características de los pacientes del estudio se brindan en la Tabla 1. Setecientos treinta y uno (61%) fueron sometidos a cirugía en un HBV. La distribución por sexo y edad fue similar en los HAV y los HBV. La proporción de pacientes tratados quirúrgicamente sin ninguna enfermedad concurrente fue ligeramente más alta en los HAV (363 [78%]) que en los HBV (472 [65%]). No hubo diferencias claras en los períodos calendari