Manejo de las lesiones del bazo en el adulto

La preservación del bazo y el cambio del manejo quirúrgico (MQ) convencional al manejo conservador (MC) selectivo de las lesiones romas traumáticas del bazo, ha mostrado una tendencia notable en la década pasada [1,2] El aumento de la conciencia sobre el riesgo de la sepsis post-esplenectomía y las complicaciones postoperatorias fueron el mayor incentivo para el MC [3,4]. Pachter y col. [1] afirmaron que “el MC de las injurias romas del bazo es muy probable que reemplace a la esplenorrafia como el método más común de conservación esplénica”. Similares conclusiones son halladas en otros estudios [5-8].

Algunos han reportado que tanto como el 70% de los pacientes con traumatismo romo del bazo son manejados en la actualidad no operatoriamente con excelentes tasas de sobrevida [1,9]. Por lo tanto, los autores apuntaron primariamente a comparar los resultados clínicos entre el MQ y el MC en pacientes adultos con injurias romas del bazo. Secundariamente, investigaron los cambios en los patrones del manejo de las lesiones esplénicas entre 1992 y 2001.

Métodos

Este estudio retrospectivo fue realizado de acuerdo con un protocolo que prescribió criterios de elegibilidad, estrategias de búsqueda, objetivos y análisis estadísticos. Se identificaron retrospectivamente pacientes con lesión esplénica usando la base de datos de trauma del Hamilton General Hospital entre marzo de 1992 y marzo de 2001. Ese hospital es un centro de trauma terciario que recibe pacientes traumatizados ya sea desde el lugar del hecho o desde otros hospitales del sudoeste de Ontario.

Los autores emplearon para la estratega de búsqueda las palabras clave “spleen”, “trauma”, y “age 18 years or more”. Para asegurarse de haber incluido a todas las lesiones esplénicas traumáticas, también consultaron la base de datos para la toma de decisiones del hospital, utilizando las mismas palabras clave.

Luego obtuvieron las historias de los pacientes y extrajeron la información requerida. El estado hemodinámico y los síntomas presentes determinaron el curso inicial del tratamiento (MQ o MC) para los pacientes, en el departamento de emergencia. La sospecha de una lesión abdominal o de otra lesión interna fue seguida con tomografía computada (TC) o, en un número pequeño de pacientes, con lavado peritoneal diagnóstico. El número de cirujanos fellows varió en el período en estudio de 3 en 1992 a 6 en 2002, con un promedio de 4,5. La diferencia fue debida al aumento en el número de fellows que realizaron la cirugía bajo la supervisión de un cirujano de planta.

El Injury Severity Score (ISS) es un sistema anatómico de puntaje que brinda una escala global para los pacientes con múltiples lesiones, que va de 0 a 75. Greenspan y col. [10] condujeron un estudio sobre pacientes traumatizados con múltiples injurias en Canadá y hallaron que, cuando el ISS está por debajo de 25, el riesgo de mortalidad es mínimo y que, por encima de 25, existe un aumento casi lineal. Los autores eligieron ese punto de corte como base para el análisis, en relación con el puntaje ISS.

Definieron como hipotensión a la tensión arterial sistólica menor a 90 y la diastólica menor a 60 mmHg y definieron como taquicardia cuando la frecuencia cardíaca es mayor de 100 latidos p or minuto.

Los pacientes que fueron tratados médicamente y que no fueron sometidos a una intervención quirúrgica para sus lesiones esplénicas al momento del diagnóstico inicial, fueron considerados pacientes de MC. Se empleó el término “entrecruzamiento” (cross-over) para describir el proceso de los pacientes que fueron sometidos a esplenectomía después de la decisión inicial de tratarlos de manera conservadora.

Se documentó cualquier condición médica antes de la admisión, incluyendo hipertensión, diabetes, asma, alergias y enfermedad arterial coronaria.

Se extrajo información (colección de datos) de los pacientes, incluyendo los demográficos, tensión arterial presente, frecuencia cardíaca, puntaje ISS, duración de la estadía, muerte, complicaciones intrahospitalarias y número de transfusiones sanguíneas, tanto en el departamento de emergencia como a lo largo de la estadía hospitalaria. Otra información recolectada incluyó: momento de la operación, duración de la estadía en una unidad de cuidados especiales y si el paciente provenía del sitio del accidente o derivado de otro hospital. Se excluyeron a los pacientes con falta de adecuada información en relación con el manejo de la lesión esplénica.

Análisis de los datos

Los pacientes fueron clasificados en 2 grupos, MQ y MC, basado en los tratamientos respectivos que recibieron para su injuria esplénica. Se reportaron los datos categóricos como frecuencias e intervalos de confianza 95% (IC) y se compararon los datos utilizando las pruebas de Chi-cuadrado o de Fisher. Las variables continuas son reportadas como mediana y cuartilos (C) y son comparadas con la prueba no paramétrica de Wilcoxon Rank. Se seleccionó un punto de corte de 25 para los puntajes ISS, para categorizar a los pacientes para el análisis de los datos. Todos las pruebas fueron de doble lado, con un valor de p de menos de 0,05.

Resultados

Se identificaron 318 pacientes con una lesión de bazo entre marzo de 1992 y marzo de 2001. De ellos, se excluyeron 15 porque eran menores de 18 años y 12 por inadecuada información; 25 pacientes fallecieron antes de comenzar cualquier tipo de manejo.

De estos, 11 tenían un traumatismo de cráneo, 7 tenían ausencia de signos vitales en la admisión, 4 tenían lesiones múltiples, 1 tenía transectada la aorta, 1 tenía una injuria pulmonar y 1 tenía desarticuladas las uniones sacroilíacas.

Un total de 266 pacientes fueron ingresados al estudio (MQ = 118 y MC = 148) La edad promedio fue similar entre ambos grupos (37,0 [C 24,0-53,5] v. 39 [C 24.2-54.0] años