Hepatitis autoinmune

Con las pruebas serológicas para los virus de las hepatitis B y C, se logró una mejor identificación de esta entidad. No obstante, existe un grupo de pacientes en los cuales puede resultar dificultoso establecer el diagnóstico, especialmente en aquellos con HA que cursan con falsas pruebas positivas para el virus C y en las hepatitis virales con autoanticuerpos presentes.

Tipos de HA

La enfermedad abarca un amplio rango de variantes clínicas y formas de presentación y se asocia con una serie de autoanticuerpos circulantes. El diagnóstico se basa sobre la combinación de características particulares de la enfermedad y sobre la exclusión de otras causas de enfermedades hepáticas.
Existen dos maneras de clasificar las HA. Una de ellas, la más difundida, se basa sobre el perfil de los autoanticuerpos séricos presentes. De acuerdo con este criterio la HA puede ser dividida en tres tipos.

HA Tipo 1

Esta variedad clásica es la más frecuente y se caracteriza por:
a) predominio en el sexo femenino;
b) positividad de autoanticuerpos antinucleares, antiactina o ambos en título significativo (> 1:40);
c) presencia de hipergamma globulinemia (> 2g/dl); d) ausencia de marcadores virales en el momento del diagnóstico;
e) frecuente asociación con enfermedades autoinmunes extrahepáticas como anemia hemolítica, artritis, tiroiditis, etc. y,
f ) histología compatible.

Se ha demostrado una predisposición genética para esta forma de HA con mayor frecuencia del haplotipo A1, B8, DR3 y DR4. En nuestro medio el haplotipo A11 se asocia en adultos con mayor frecuencia con compromiso extrahepático de tipo autoinmune. El DR3 o el DR4, más que indicar una diferenciación etiológica, caracterizan diferentes cursos de progresión. La presencia del haplotipo DR3, contrariamente al DR4, se relaciona porque se inicia a edades más tempranas, hay una menor respuesta terapéutica y una mayor probabilidad de reactivarse luego de una remisión con el tratamiento. El HLA B8 está asociado con una mayor gravedad y mayor porcentaje de recidiva.

HA Tipo 2

Esta forma es más grave que la anterior y suele ocurrir en las primeras décadas de la vida. Se caracteriza por anticuerpos dirigidos contra la fracción microsomal del hígado y del riñón (antiLKM1). Este anticuerpo reacciona con un epitope de la citocromo monooxidasa P450 II D6 e inhibe a esta enzima in vitro. Clínicamente en esta forma se observan con mayor frecuencia anticuerpos antimicrosomales tiroideos y diabetes insulina dependiente.

Considerando la presencia del virus de la hepatitis C (HCV) en la HA tipo 2 se ha propuesto subclasificarla en aquellas con marcadores negativos para el HCV (HA tipo 2a) y en aquellas con marcadores positivos (HA tipo 2b). El subgrupo HCV negativo, predomina en el sexo femenino, la edad de presentación suele ser menor, cursa con marcada hipergamma globulinemia, el título de antiLKM1 es superior y presenta un mayor compromiso sistémico. En los casos infectados con el HCV no se observa un predominio por el sexo femenino, la edad de presentación es mayor y el título de LKM1 es menor. No parecería existir ninguna predilección por determinado genotipo del HCV ni la positividad del LKM1. El tratamiento de elección es el interferón el cual, deberá
ser controlado estrechamente.

Diagnóstico

Es necesario establecer el diagnóstico en un estadio precoz de la enfermedad ya que la buena respuesta a la inmunosupresión puede mejorar la calidad de vida al igual que la supervivencia, evitando o postergando la necesidad de un trasplante hepático.
La biopsia hepática es esencial para confirmar el diagnóstico y la gravedad de la enfermedad. No hay características morfológicas patognomónicas de la HA, pero la presencia de una hepatitis de interfase caracterizada por un infiltrado necroinflamatorio predominante linfoplasmocitario del espacio porta y periporta, con o sin componente lobular y necrosis puentelar porto-portal o porto-central con formación de rosetas de hepatocitos y regeneración nodular, son altamente sugestivos de la enfermedad.

La forma clínica de presentación es muy variable, desde una forma totalmente asintomática, donde el diagnóstico se hace de modo casual durante una rutina de laboratorio, hasta un cuadro agudo grave semejante a las formas fulminantes o subfulminantes de hepatitis virales. En otras ocasiones la enfermedad se manifiesta con las complicaciones de una cirrosis.
La asociación con otras enfermedades extrahepáticas de tipo autoinmune se observa en hasta un 50% de los casos y cuando aquellas están presentes pueden contribuir a la orientación diagnóstica o, inclusive, ser el primer indicio para identificar la enfermedad.

 

Enfermedades más frecuentemente asociada con hepatitis autoinmune
Tiroiditis autoinmune
Hipertiroidismo (Enf. de Graves)
Anemia hemolítica
Colitis ulcerosa
Diabetes mellitus
Enfermedad celíaca
Polimiositis
Síndrome de Sjogren
Vitíligo
Liquen plano
Glomerulonefritis
Pericarditis
Fibrosis pulmonar
Miastenia gravis

El síndrome de superposición de HA con otras enfermedades hepáticas inmunológicas constituye un cuadro clínico y anatomopatológico aún no bien definido. En este síndrome ambas enfermedades pueden presentarse con sus características clínicas y humorales propias, en forma simultánea (que es la más frecuente) o secuencial. El síndrome de superposición más común en la población adulta es el observado entre la HA y la cirrosis biliar primaria. La otra asociación es con la colangitis esclerosante primaria. Esta última es más usual en la población infantil. La estrategia terapéutica para el manejo del síndrome de superposición es empírica y se encara según cuál de las enfermedades es la predominante clínica y/o histológicamente.

Algunos pacientes muestran todas las características de una HA pero sin la presencia de algún autoanticuerpo circulante. Actualmente estos pacientes son clasificados dentro del grupo de hepatitis criptogénica. En esta situación una respuesta terapéutica inmunosupresora positiva puede ser la única característica que permite identificar que la enfermedad es una HA.