Fracturas del radio distal: Predicción de su inestabilidad

Las fracturas del radio distal (FRD) son comunes y constituyen una proporción importante del trabajo de los traumatólogos. Las fracturas estables pueden manejarse en forma conservadora, con resultados anatómicos y funcionales satisfactorios. Sin embargo, el manejo de las fracturas inestables, en particular cuando suceden en ancianos, presenta más dificultades. En la actualidad, existe consenso en aceptar que existe una relación estrecha entre la anatomía y la función. Esto implica que el tratamiento debe estar destinado a reintegrar una posición lo más cercana posible a la anatómica, para optimizar la funcionalidad. Existen varios tratamientos, incluyendo las técnicas de fijación interna y externa, que han demostrado poder restaurar y mantener la posición radiográfica hasta que se produce la unión de la fractura. Algunas de esas técnicas son efectivas para las fracturas en ancianos.

En general, el diagnóstico de FRD inestable se hace observando el comportamiento de la fractura luego del tratamiento inicial con un yeso.

El manejo inicial estándar de una fractura desplazada es la manipulación cerrada seguida de la inmovilización con un yeso. La inestabilidad se diagnostica mediante la radiografía realizada 1 o 2 semanas después. En las fracturas que muestran inestabilidad temprana se puede recurrir al tratamiento quirúrgico definitivo. Sin embargo, las fracturas inestables después de las 2 semanas no son detectadas por este protocolo de manejo.

Un método confiable para predecir la inestabilidad en el momento de la presentación permitiría hacer el tratamiento quirúrgico definitivo en ese momento, indicado sobre la base de evidencias. El paciente no tendría que esperar a que se haga el diagnóstico de inestabilidad. Se podría evitar la manipulación innecesaria de la fractura inestable desplazada y la malaunión de las fracturas con inestabilidad tardía. Varios estudios establecieron factores definidos que son predictores de inestabilidad. Se han utilizado algoritmos computarizados para el pronóstico de la evolución radiográfica de las fracturas con resultados bastante aceptables, pero, se lamentan los autores, estos métodos no han sido validados. En un intento por pronosticar cuantitativamente el resultado anatómico los autores analizaron los datos de aproximadamente 4000 fracturas del radio distal.

Objetivo

El objetivo de este estudio fue: 1) identificar los factores relacionados con el paciente, la lesión y la fractura considerados de importancia pronóstica con respecto a la evolución radiográfica de la fractura y, 2) usar este dato para construir fórmulas matemáticas predictoras de la evolución radiográfica de la fractura.

Definiciones

El nivel premórbido normal de la función del paciente fue categorizada como independiente, lo cual fue definido como la capacidad para hacer compras sin ayuda, o como dependiente, definido como la necesidad de ser asistido para comprar o la incapacidad para ir de compras.

Se consideró que la fractura tenía un desplazamiento mínimo cuando tenía una angulación dorsal <10º y una varianza (desplazamiento) cubital < 3 mm; la fractura desplazada fue caracterizada por una angulación >10º y/o varianza cubital >3 mm; la fractura desplazada fue definida como aquella que fue sometida a una manipulación reductora previa.

Se definió como reducción aceptable a la de una fractura con angulación dorsal 10º y/o una varianza cubital 3 mm tratada mediante una reducción cerrada  y, como reducción inaceptable, a la fractura con una angulación dorsal >10º y/o una varianza cubital >3 mm seguida de reducción cerrada. Se definió como malalineación del carpo cuando en la radiografía lateral de la muñeca el eje largo del radio y el capitado (hueso grande del carpo) no hacen la intersección dentro del carpo.

La inestabilidad de la fractura se dividió en tres tipos: inestabilidad precoz, inestabilidad tardía y malaunión. La inestabilidad precoz fue definida como la fractura con desplazamiento radiográfico (o un desplazamiento nuevo después de una reducción cerrada) dentro de las 2 semanas posteriores a la lesión. El término inestabilidad tardía se refiere a una fractura con desplazamiento radiológico en el momento de la unión (6 semanas) sin que previamente se haya demostrado su existencia. La malaunión fue definida como el riesgo teórico de que una fractura se desplace en el momento de la unión si la fractura no fue tratada más que con la reducción cerrada en el momento de su presentación. Esta clasificación permitió la evaluación de la historia natural de la fractura.

Con el fin de identificar los factores predictivos de malaunión, cualquier fractura con desplazamiento (o un desplazamiento nuevo) antes de la unión o en momento de la unión fue registrada como malaunión (como si la malaunión hubiese ocurrido sin otra intervención que la reducción externa cerrada). 

Métodos

Se registraron prospectivamente los datos de algo más de 4000 FRD durante un período de 5,5 años. La base de datos fue validada mediante el nuevo examen de la muestra. En el momento de la presentación también se registraron los datos demográficos de los pacientes y el modo de lesión, como así la clasificación y las mediciones de las fracturas. 

Los resultados de las mediciones radiográficas fueron los extraídos de las mediciones realizadas en la primera y sexta semanas y de la evaluación de la alineación carpiana a las 6 semanas.

Para identificar la significancia de los datos obtenidos en la presentación sobre la predicción de la inestabilidad precoz y tardía se recurrió al análisis de regresión logística múltiple y univariado, como así para calcular el riesgo de malaunión y malalineación carpiana.

Técnicas de medición radiográfica

Todas las radiografías (iniciales, en la reducción y en la primera y sexta semanas de la evolución) fueron medidas manualmente mediante un transportador y una regla para obtener valores del ángulo dorsal, la desviación radial y la varianza cubital.

La varianza cubital y el desplazamiento radial están expresados como la diferencia entre el lado fracturado y el lado normal sin fractura. En los casos de pacientes en quienes no se puede contar con valores normales, se usan los valores medios del lado normal. Las fracturas fueron clasificadas según las clasificaciones de Frykman y de la AO/OTA.

Las fracturas conminutas metafisarias fueron registradas de acuerdo con la localización como: ausentes,  de la metáfisis dorsal, palmar o de ambas. Por lo tanto, la condición de conminuta fue solo una medición cualitativa. La alineación del carpo se evaluó en la radiografía tomada en el control final

Fracturas con desplazamiento mínimo en la presentación

Predicción de inestabilidad precoz

La inestabilidad precoz ocurrió en 149 (10%) de 1.486 pacientes con fracturas con desplazamiento mínimo. Solo se identificaron 4 factores luego del análisis de regresión. El factor más importante fue la edad. La inestabilidad precoz ocurrió con una frecuencia 10 veces mayor en los pacientes mayores de 80 años comparados con los menores de 30 años.

Las fracturas conminutas también fueron significativamente superiores.

La inestabilidad precoz ocurrió 6 veces más frecuentemente en fracturas conminutas de cualquier grado (dorsal, palmar o ambas), comparado con las fracturas no conminutas. El ángulo dorsal original y la varianza cubital también tuvieron significancia. La i