Manteniendo una buena relación médico-paciente

Comunicando Riesgos

La comunicación de los riesgos de un determinado tratamiento es uno de los puntos centrales de la relación médico-paciente. La dificultad para comunicarlos puede tener que ver con la formación del profesional y con la distinta percepción que tienen del riesgo los médicos y los pacientes o sus familiares.

La mayoría de la formación médica está dirigida a la atención del paciente agudo en internación. Los médicos son entrenados para asumir responsabilidades en ámbitos donde las opciones son pocas y la autonomía del paciente se encuentra muy limitada. La capacitación está centrada en la realización de un correcto interrogatorio y examen físico, pero raramente se les enseña cómo brindar información a los pacientes acerca de los riesgos.

Este modelo difícilmente predisponga a brindar alternativas y a dar participación a los pacientes.

Los médicos suelen ver a los riesgos como la resultante de la investigación científica, manejando la frialdad de las estadísticas en grandes poblaciones. Raramente incluyen en su valoración consideraciones psicosociales. Sin embargo, antes de brindar información numérica acerca de la probabilidad de un riesgo, resulta fundamental conocer los valores y la percepción de los pacientes. Muchos médicos asumen que la información que brindan está siendo dirigida a individuos que racionalmente analizarán la evidencia para determinar cuál es el mejor curso de acción. Sin embargo, la racionalidad no es el único componente en la toma de decisiones. El paciente autónomo no siempre toma las mejores decisiones, así como las mejores decisiones no garantizan una buena evolución y lo que puede ser aceptable para un paciente puede no serlo para otro.

Hay muchas consideraciones e influencias aparentemente irracionales que ejercen una gran presión sobre los pacientes. En la era de la informática, con el bombardeo de los medios y de internet los médicos debemos asumir que para muchos pacientes somos sólo una fuente más de información, y no siempre en la que más confían. La percepción individual del paciente acerca del riesgo puede llevarlo a decisiones que parezcan irracionales al profesional de la salud. De hecho, la mayoría de los pacientes tienden a sobreestimar los riesgos de baja probabilidad pero graves (ej: muerte anestésica) y a subestimar riesgos más comunes de menor gravedad (infecciones, hemorragias, etc). También influyen experiencias previas de familiares o conocidos. El impacto de la materialización del riesgo en la vida cotidiana de los pacientes debe ser tenida en cuenta.(no es lo mismo un trastorno de campo visual en un administrativo que en un piloto…)

Lamentablemente, comprender un determinado riesgo y conocer su frecuencia en una población determinada no aporta certeza a los individuos. Aceptar esta incertidumbre es probablemente el aspecto más difícil, tanto para los médicos como para los pacientes.

Asumir la responsabilidad de la decisión no es fácil para estos últimos, pero ayuda mucho compartir el proceso con un profesional capacitado y con la suficiente sensibilidad a los factores humanos en la relación.
 

Evolución de los pacientes con mayor participación

Muchos médicos hoy en día alientan fuertemente la participación de sus pacientes en las decisiones  vinculadas al cuidado de su salud. Básicamente, esta recomendación está basada en la experiencia retrospectiva, ej. quejas, no cumplimiento y juicios que sobrevinieron cuando no se siguió el modelo participativo. Las ciencias sociales apoyan la evidencia de que las personas que participan en las decisiones se comprometen más con el cumplimiento de las mismas que las personas a las que simplemente se les dice lo que tienen que hacer.

Greenfeld en 1985 examinó en forma explícita los efectos de la participación de los pacientes a través de un abordaje prospectivo cuidadosamente controlado. Pacientes en estudio por úlcera péptica fueron sometidos a sesiones de educación de 20 minutos realizadas inmediatamente antes de la consulta clínica. Se los dividió en dos grupos: grupo experimental y grupo control.

La educación del grupo experimental incluyó orientación acerca de su historia clínica, los algoritmos diagnósticos seguidos en esa clínica, y de técnicas para optimizar la comunicación con el médico. Los pacientes control recibieron información durante igual período de tiempo, pero focalizada exclusivamente en la enfermedad ulcerosa.

Los resultados demostraron que los pacientes de ambos grupos ocuparon la misma cantidad de tiempo con sus médicos, pero que el mismo fue utilizado en forma diferente.

Los pacientes del grupo experimental estuvieron mucho más participativos en su interacción que los del grupo control.

Estos pacientes también tuvieron mejor evolución que los del grupo control y un mayor interés en participar en la decisión médica. En resumen, aquellos pacientes a los que se les enseñó cómo trabajar efectivamente con sus médicos terminaron más saludables, más satisfechos, y más comprometidos con su propia salud.

En general, las evidencias relativas a la participación de los pacientes sugieren lo siguiente:

1. No todos los pacientes desean participar de la toma de decisiones. Por ejemplo, una persona anciana y bastante enferma puede preferir que los médicos tomen las decisiones acerca de  su cuidado. El médico debería preguntar al paciente acerca de sus preferencias.

2. Muchos pacientes no tienen mayores expectativas  de participación y actuarán inducidos por el médico.

3. Cuando los médicos involucran al paciente en la toma de decisiones generalmen